Regulando pílulas

Quando se fala em drogas, as pessoas imaginam imediatamente maconha, cocaína e outras substâncias banidas por uma série de tratados internacionais. Se pensarem um pouquinho mais, incluirão na lista o tabaco e o álcool, cada um dos quais causa, isoladamente, muito mais óbitos e prejuízos sociais e econômicos do que todos os produtos ilícitos somados. Raramente vêm à mente do distinto público uma terceira categoria de drogas lícitas que são os remédios. A farmácia ao lado de sua casa tem tudo o que "junkies" famosos como Jack Kerouac ou Amy Winehouse possam precisar. É tudo uma questão de saber usar.

Pelo menos nos países desenvolvidos, o abuso de medicamentos já é um problema mais grave do que o das drogas ilícitas. Relatório de 2007 do governo dos EUA mostrou que o consumo dessa categoria de substâncias é o que mais cresce entre jovens, perdendo apenas para a maconha. E a diferença entre elas vem se reduzindo ano a ano.

No Brasil, a questão dos medicamentos ganhou evidência nos últimos tempos. O principal motivo é a proposta da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) de banir das drogarias quase todos os remédios para emagrecer, com especial destaque para a sibutramina (Reductil ou Plenty) e os vários anorexígenos anfetamínicos. Alguns meses antes, a agência já conseguira as manchetes tornando obrigatória a retenção da receita médica para a compra de antibióticos. Outra decisão polêmica da Anvisa foi a de proibir as farmácias de deixar ao alcance do consumidor os remédios que não exigem prescrição. Agora, para conseguir uma Aspirina ou um Tylenol, é preciso acionar o balconista.

Para decidir se essas disposições foram acertadas é necessário, antes de mais nada, definir o papel de uma agência de regulação de medicamentos. Em seu site, a Anvisa diz que sua missão é: "Promover e proteger a saúde da população e intervir nos riscos decorrentes da produção e do uso de produtos e serviços sujeitos à vigilância sanitária, em ação coordenada com os estados, os municípios e o Distrito Federal, de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde, para a melhoria da qualidade de vida da população brasileira".

É um período longo demais para não dizer quase nada. O pouco que diz, que cabe à Anvisa promover a saúde e a melhoria da qualidade de vida da população, é discutível.

Calma, não estou aqui afirmando que ela deveria trabalhar contra a saúde pública, mas acredito que as funções precisam ser mais bem repartidas. Agências reguladoras constituem uma pequena esquisitice teórica: na contramão do princípio da separação dos Poderes, são entidades (autarquias) ligadas ao Executivo que, entretanto, desempenham funções legislativas e quase judiciais.

A ideia por trás das agências é que existem assuntos que são complexos demais para serem deixados a cargo do Parlamento. O caso prototípico é justamente o setor de medicamentos. Trata-se de área que envolve uma boa dose de conhecimento técnico; na qual atuam diversas empresas privadas com interesses que são ora antagônicos, ora oligopolistas; e que é vital para o bem-estar da população.

Na lógica que inspira as agências, é melhor gerir esse tipo de atividade por meio de um comitê de especialistas, que teriam a missão de regular e fiscalizar o mercado tendo em vista o chamado interesse público. Para fazê-lo, contam com o poder de baixar normas --uma atribuição que classicamente pertence ao Legislativo-- e de julgar e punir atores que não as cumpram --uma função típica do Judiciário.

É provável que esse esquema funcione melhor do que as alternativas disponíveis. Fico arrepiado só de pensar em como seria uma votação na Câmara para definir se a droga X será ou não comercializada no país. Mas ser melhor do que as alternativas não significa que seja à prova de falhas. Uma crítica frequente às agências é a de que elas reúnem poder demais e, por vezes, seus diretores acabam se aproximando perigosamente das empresas que deveriam fiscalizar.

A melhor forma de evitar as armadilhas desse poder excessivo é exercê-lo com máxima contenção. Tomemos o caso da sibutramina. O princípio em que a Anvisa se escuda para justificar a disposição é correto: os benefícios apresentados por uma droga devem superar seus riscos. A questão é que essa é uma conta quase impossível de fazer sem considerar cada paciente individualmente.

É claro que, se um laboratório quiser licenciar uma droga eficiente para tratar dores leves, mas que provoque graves efeitos colaterais e até mesmo a morte, deveria receber um sonoro "não" da Anvisa. Mas vamos supor que se descubra que essa mesma substância é capaz de evitar mestástases de um tipo de câncer particularmente agressivo. É evidente que, neste caso, o produto deveria chegar ao mercado.

A sibutramina, como a maioria das drogas, fica no meio do caminho. Não chega a ser apenas um veneno sem efeito terapêutico (como o é o tabaco, aliás vendido livremente), mas pode agravar e até mesmo provocar doenças cardíacas. Ocorre que a obesidade também faz isso. É uma moléstia crônica potencialmente grave e muito difícil de tratar. Só o médico, munido dos exames e do histórico do paciente, tem alguma condição de avaliar se a sibutramina está ou não indicada para aquele caso específico.

São bastante raras as situações em que um banimento absoluto se justifica. Em princípio, nunca é bom reduzir o arsenal terapêutico à disposição dos médicos. O que de melhor uma agência de regulação pode fazer nessas situações é garantir que os estudos clínicos sobre a droga, a partir dos quais os médicos tomam suas decisões, sejam precisos, completos e honestos. Há evidências de que laboratórios tentaram esconder evidências desfavoráveis a seus produtos, o que configura fraude.

Outra forma de exibir saudável contenção é renunciar definitivamente à tentação de fazer o papel de polícia. Pessoas que utilizam medicamentos para finalidades não previstas e acabam prejudicadas sempre existirão. É até razoável que a agência imponha alguma burocracia para a obtenção das drogas, mas mais com vistas a manter a rastreabilidade (descobrir quem tomou o que pode ser importante para descobrir efeitos adversos raros) do que para evitar o uso indevido. O excesso de obstáculos dificilmente impede que a pessoa tenha acesso à droga, seja convencendo um médico a dar-lhe uma receita, seja recorrendo ao mercado negro. A utilização recreativa de substâncias psicotrópicas é um efeito adverso dos cérebros que temos. Nenhuma agência reguladora mudará isso. O que de melhor se pode fazer é alertar para os perigos e torcer para que as pessoas ajam com sabedoria. A maioria o fará. Nem mesmo o tabaco, a mais prevalente das drogas de abuso conhecidas, ultrapassou a marca dos 35% da população adulta do Brasil. E a ampla campanha de conscientização conseguiu baixar radicalmente esse índice, que hoje está em torno de 17%. Ou seja, ainda que lentamente, a boa informação produz efeitos.

Uma possível explicação para o comportamento da Anvisa é que ela chegou à conclusão de que médicos não são confiáveis para prescrever remédios, pois receitam qualquer coisa para qualquer um, justificando que se corte o mal pela raiz.

É até possível que isso seja verdade, mas, neste caso, o buraco é mais embaixo. Aí é o próprio sistema de saúde baseado na relação médico-paciente que fica sob suspeição. É certo que ele não é perfeito, mas, com todos os seus defeitos, é um dos responsáveis pelo salto na expectativa de vida que a humanidade experimentou no último século e meio. Mudar os paradigmas da medicina ocidental não é algo que a Anvisa possa fazer através de resolução ou portaria, com ou sem consulta pública.