COMO NASCEM AS PAUTAS

A ENTREVISTA DE ONDE SURGIU A PAUTA DA AMARILIS

São Paulo, segunda-feira, 29 de outubro de 2007

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IVO CASTELO BRANCO/INFECTOLOGISTA

"Postos de saúde poderiam evitar evolução de casos de dengue"
Consultor brasileiro da OMS sobre a doença afirma que população tem de fazer sua parte, mas isso não isenta governos de agir

ANTÔNIO GOIS
DA SUCURSAL DO RIO

O número de mortes por dengue hemorrágica no Brasil poderia ser reduzido significativamente se o sistema de saúde estivesse mais preparado para o atendimento primário, realizado principalmente em postos de saúde. Se bem orientados e monitorados desde o primeiro dia em que apresenta sintomas da dengue, poucos pacientes teriam que ser internados e menos de 1% morreriam.
A análise é do clínico infectologista Ivo Castelo Branco, 53, professor do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Ceará e consultor da doença para a OMS (Organização Mundial de Saúde).
Segundo ele, a desestruturação do sistema de saúde, aliada ao despreparo dos médicos para identificar a doença e ao uso de critérios de diagnóstico rígidos pela OMS, explica por que o Brasil apresenta taxas de letalidade por dengue hemorrágica tão superiores às consideradas adequadas pela organização.
Até setembro deste ano, pouco antes de o ministro José Gomes Temporão (Saúde) ter declarado que o país vivia uma nova epidemia da doença, 1.076 casos de dengue hemorrágica haviam sido registrados, dos quais 121 infectados, ou 11% do total, morreram. A taxa adequada, segundo a OMS, é de 1%.
Para Castelo Branco, a população precisa fazer sua parte no combate à doença, mas isso não exime o governo de seu papel de orientar, treinar e, principalmente, investir em medidas que diminuam o risco de contágio. Ele lembra que uma das funções mais importantes do poder público é o investimento em saneamento básico. No Nordeste, por exemplo, o local mais comum de focos do mosquito transmissor da doença são as caixas-d'água. Com um sistema regular de abastecimento de água, lembra, a população não precisaria armazenar, diminuindo o contágio.
O infectologista cita Cuba como modelo de país com bons resultados, mas lembra que a experiência não seria facilmente transportada para o Brasil. "Mesmo que todos os segmentos da sociedade adotem hoje todas as medidas possíveis para combater o mosquito transmissor da doença, ainda assim não conseguiríamos controlar a epidemia por um prazo de pelo menos dez anos", diz.

FOLHA - Por que a dengue mata mais no Brasil do que o tolerado pela OMS?
IVO CASTELO BRANCO - Em primeiro lugar, isso tem a ver com os critérios para diagnosticar dengue que a OMS adota, que são muito cartesianos. Muitos casos de dengue hemorrágica não entram nas estatísticas porque não atenderam a um dos critérios definidos pela organização, o que faz com que as taxas de letalidade aumentem.
No Ceará, por exemplo, tivemos em 1994 uma epidemia com letalidade de 50% porque, dos 150 casos suspeitos, apenas 25 atendiam a esses critérios.
Além disso, temos um problema no atendimento primário. De cada 100 casos de dengue, 70 poderiam ser resolvidos com um atendimento primário num posto de saúde, por exemplo, 25 com atendimento secundário, nos quais seria necessária a realização de exames, e apenas 5 necessitariam de atendimento terciário, com internação imediata.
Como no Brasil o atendimento primário não é bem estruturado ou a população não acredita nele, quando acontece uma epidemia, a pessoa procura logo um hospital e o profissional, mesmo que bem preparado, fica sem condições de atender a todos os casos. Acontece que não tem UTI para todo mundo e essa superlotação das emergências faz com que muitos casos que poderiam ter sido evitados com o atendimento primário evoluam para um quadro mais grave por falta de um bom tratamento.
Anualmente, eu trato cerca de 100 casos de dengue hemorrágica. Desses, apenas um ou outro paciente, às vezes nenhum, acaba tendo que ser internado. Se o sistema público fosse bem estruturado, muitos pacientes não estariam hoje superlotando o setor terciário.

FOLHA - Como fazer um bom atendimento?
CASTELO BRANCO - O grande segredo da dengue é que, quando alguém pega a doença, não se sabe se ela vai evoluir para a forma hemorrágica. Todos os pacientes se queixam inicialmente de febre súbita, dor de cabeça, muita dor nas juntas, um quadro infecioso muito parecido com o de outras doenças. A diferença da dengue hemorrágica para o tipo clássico aparece entre o terceiro e o sexto dia, quando a febre baixa e o paciente tende a ficar melhor.
Porém, se, em vez disso, ele começar a sentir sintomas como muita dor na barriga, desmaios, vômitos, suadeira fria, pressão baixa, falta de ar e tosse constante, é grande a chance de ser dengue hemorrágica.
Se eu atender bem o paciente nessa fase, antes de ele começar a ter hemorragia, consigo dar um bom tratamento e reduzo a letalidade a menos de 1%.

FOLHA - Se a dengue é um problema tão sério no Brasil, por que os médicos não estão preparados para fazer esse diagnóstico?
CASTELO BRANCO - Primeiro porque se trata de uma doença muito recente aqui. Ela só começou a fazer parte dos currículos médicos a partir de 1994 ou 1995. Eu estou com quase 30 anos de formado e não tive aulas de dengue na universidade. Além disso, eu diria que a literatura sobre a dengue no Brasil ainda é muito importada, baseada nas epidemias em Cuba e na Ásia, que têm peculiaridades que não são encontradas no Brasil. Estive, por exemplo, recentemente na Tailândia e fiquei quase três semanas acompanhando os trabalhos em um hospital de Bancoc.
No Brasil, a maior parte dos pacientes é de adultos, com mais de 15 anos. Lá, no entanto, todo dia chegavam de cinco a dez casos de dengue hemorrágica e praticamente todos eram de crianças. Isso acontece porque a Ásia já convive com os quatro tipos de dengue há 50 anos. A maioria dos adultos ou já teve a doença ou já morreu dela. Por isso, as crianças ficam mais suscetíveis.

FOLHA - A tendência é que isso ocorra também no Brasil?
CASTELO BRANCO- Sim. Estamos começando a ver aqui mais crianças apresentando sintomas. E, nesse caso, há um fator complicante, pois é mais difícil identificar nelas os sinais de alarme do que num adulto.
Nem toda criança tem maturidade para descrever sintomas como dor intensa na barriga ou tontura, sem falar nas muito pequenas que ainda estão aprendendo a falar. É por isso que muitas chegam aos hospitais já numa fase mais grave da doença. Nossos pediatras precisarão estar preparados para identificar esses sintomas.

FOLHA - Quase todos os governos, sejam eles federal, estaduais ou municipais, repetem o discurso de que, sem ajuda da população, não há como enfrentar a dengue. Não seria uma forma de eles tentarem se eximir de suas responsabilidades?
CASTELO BRANCO - Antes de tudo, precisamos entender que o combate a dengue não é simples. Mesmo que todos os segmentos da sociedade adotem hoje todas as medidas possíveis para combater o mosquito transmissor da doença [o Aedes aegypti], ainda assim não conseguiríamos controlar a epidemia por um prazo de pelo menos dez anos.
Isso porque é muito difícil controlar a reprodução do mosquito na fase em que a fêmea coloca seu ovo. Ele pode resistir ao inseticida, ao calor e sobreviver por mais de um ano, além de ser transportado facilmente de um local para outro.
Outro complicador do combate à dengue em áreas urbanas é que, mesmo que apenas 1% das casas tenham foco do Aedes aegypti, ainda assim, correremos o risco de epidemia.
No entanto, principalmente no caso do Nordeste, sabemos que os maiores focos do Aedes são os depósitos de armazenamento de água, muito mais do que jarrinhas, vasos ou bromélias. No Nordeste, a gente tem que armazenar água nas casas por causa da distribuição irregular. Se houvesse um sistema regular de distribuição, isso poderia ser evitado.
É correto dizer que não existe um único culpado para a dengue e que a população tem que fazer a sua parte. Mas isso não exime o governo de seu grande papel de ser o orientador das diretrizes, com campanhas de conscientização bem feitas e treinando bem os profissionais que lidarão com o problema, além de investindo em saneamento básico.

FOLHA - Algum país já foi bem sucedido no combate à dengue?
CASTELO BRANCO - Cuba é muito citado como um caso de sucesso, mas é bom lembrar que se trata de uma ilha com características próprias. É uma população muito bem educada e um país onde um fiscal pode entrar em qualquer residência e revirar a casa. Se ele identificar alguma atitude irresponsável, pode multar o morador. Pode ainda entrar sem pedir licença, com ajuda de um chaveiro.
No Brasil, isso seria obviamente muito mais difícil. É o que ajuda a explicar, por exemplo, por que temos um índice de pendência, ou seja, de casas não visitadas, da ordem de 10%. Geralmente, são pessoas que trabalham o dia todo ou que só dormem naquele endereço nos finais de semana. Isso, sem dúvida, dificulta o combate.
No caso brasileiro, em que as características da epidemia variam muito em cada região, é interessante olhar para algumas experiências que tiveram êxito. Há cidades pequenas, por exemplo, que afixam cartazes de incentivo ao controle da dengue em casas onde não foi encontrado nenhum foco do mosquito transmissor.
Em um pequeno município aqui do Ceará, Pedra Branca, o secretário da Saúde treinou professoras primárias de um bairro com altos níveis de infecção e fez um trabalho com os alunos para que eles examinassem três casas: a deles mesmos e a de dois vizinhos. Após fazer esse trabalho, os alunos recebiam uma ficha para concorrer a uma bicicleta. Em pouco tempo, a prefeitura de lá conseguiu ter um bom diagnóstico dos focos e controlou a doença.

A REPORTAGEM DA AMARILIS

São Paulo, quinta-feira, 08 de novembro de 2007

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Saúde

Esse tal mosquito
Crianças infectadas pela dengue apresentam sintomas diferentes de adultos e são muitas vezes tratadas como se tivessem apenas "virose"

AMARÍLIS LAGE
da reportagem local

Febre prolongada, cefaléia, dor atrás dos olhos, nos músculos e nas articulações -esses são os principais indícios da dengue clássica, que tem atingido cada vez mais pessoas no Brasil. Mas, em crianças, raramente aparecem juntos e de forma tão clara, o que aumenta o risco de o problema não ser rapidamente reconhecido e levar a complicações.
A dor de cabeça, por exemplo, não costuma acometer as crianças infectadas. Em compensação, a doença geralmente faz com que elas vomitem e sintam dor abdominal, algo menos comum em adultos, explica a pediatra e infectologista Consuelo Oliveira, presidente da Sociedade de Pediatria do Pará. Some-se a isso o fato de que as crianças, principalmente as mais novas, nem sempre conseguem explicar com detalhes a dor que estão sentindo.
Uma pesquisa realizada pela UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) concluiu que os critérios adotados pelo Ministério da Saúde para identificar casos suspeitos de dengue não são úteis para crianças, já que, nelas, os sintomas se confundem com os de outras doenças. Para Oliveira, ouve uma "banalização" da infecção. "Tudo é considerado uma -'virose' e é tratado de forma passiva: o pediatra examina, dá um antitérmico e manda a criança para casa."

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Filhos de mulheres que tiveram dengue são mais vulneráveis a quadros graves da doença
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A atitude correta -principalmente onde há epidemias de dengue- seria fazer um hemograma nas crianças que estiverem com febre há dois dias e não apresentarem secreção no pulmão nem garganta inflamada, afirma Oliveira. O exame permite avaliar a queda no nível de plaquetas -um dos indicadores da doença. Esses corpúsculos são responsáveis pela coagulação do sangue, e sua diminuição leva a sangramentos (problema comum na forma mais grave da doença, a dengue hemorrágica).
Também é importante que o médico monitore essas crianças a cada dois dias. Os piores efeitos da dengue hemorrágica ocorrem depois do terceiro dia, quando a febre cai, e a criança, aparentemente, melhora. É a partir daí que ela começa a ter sintomas como dores abdominais, sudorese, vômitos, aumento do fígado e sangramentos.
"Não se trata de ser alarmista, mas de pensar na possibilidade de aquela febre ser sinal de dengue", diz a pediatra. Infelizmente, essa probabilidade é cada vez maior. Afinal, em países onde a dengue já existe há muito tempo, como Cuba e algumas nações asiáticas, a doença afeta principalmente crianças. No Brasil, onde a doença é relativamente "nova", os mais atingidos ainda são os adultos. Mas esse perfil já está mudando, de acordo com Oliveira. "Este ano foi dramático aqui em Belém, com muitos casos de dengue hemorrágica em crianças", conta. Pela primeira vez no Estado, crianças morreram devido à doença.

De mãe para filho
Um aspecto que torna as crianças mais vulneráveis à doença é que, quando a mãe foi infectada pelo vírus, ela transmite os anticorpos para o filho -o que é considerado uma primeira infecção. Como a dengue é uma doença que se torna mais severa a cada novo contágio, essa criança sofrerá uma reação mais forte quando realmente entrar em contato com o vírus: seu corpo entenderá que já é a segunda vez que ela desenvolve a doença.
Não existe remédio contra o vírus, mas é possível controlar os sintomas, explica Sandra Campos, professora de infectologia pediátrica da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo). "O grande ponto do tratamento é reconhecer os quadros mais graves e tratá-los imediatamente." A principal causa de morte por dengue é o choque não cuidado. Segundo Marco Aurélio Safadi, professor de pediatria da Santa Casa e coordenador da infectologia pediátrica do Hospital São Luís, o choque é uma complicação mais rara, em que há colapso do sistema circulatório, com queda de pressão e extravasamento de líquido para cavidades do abdômen. Mais grave, esse problema exige internação em unidades de terapia intensiva, mas também é tratável.
Ainda segundo Safadi, um aspecto importante do tratamento é que o paciente permaneça bem hidratado e não tome nem ácido acetilsalicílico nem antiinflamatórios não-hormonais, já que esses remédios atuam sobre a coagulação sangüínea, facilitando a ocorrência de sangramentos. O melhor remédio, porém, continua sendo a prevenção. Para isso, evite o acúmulo de água em vasos, pneus etc., já que esses ambientes são propícios à proliferação do Aedes aegypt, mosquito transmissor do vírus da dengue.

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Sintomas diferentes

Em adultos
O conjunto de sintomas clássicos da dengue inclui
o Cefaléia
o Dor nas articulações
o Dores musculares
o Erupções cutâneas
o Prostração
o Dor atrás dos olhos

Em crianças*
Nelas, os sintomas da dengue são muito parecidos com os de outras doenças febris inespecíficas, como
o Vômitos
o Sudorese
o Dores abdominais
o Falta de apetite

*Crianças com dengue também costumam ter erupções cutâneas; já a dor de cabeça não é um sintoma comum nesses casos

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Entenda a doença
o Há quatro sorotipos do vírus da dengue no mundo
o Três desses sorotipos existem no Brasil
o Geralmente, os sintomas aparecem três dias após
a infecção por meio do Aedes aegypt
o Quando alguém é infectado por um sorotipo, fica imune a ele para o resto da vida
o Entretanto, se entrar em contato com um sorotipo diferente, a pessoa volta a ter dengue -desta vez, de forma mais severa

Fontes: CONSUELO OLIVEIRA, presidente da Sociedade de Pediatria do Pará; SANDRA CAMPOS, professora da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo); MARCO AURÉLIO SAFADI, professor da Santa Casa e coordenador da infectologia pediátrica do Hospital São Luís

O que fazer

Quando há suspeita de dengue
o Se a criança tiver febre por mais de dois dias, sem causa aparente, leve-a para uma avaliação médica
o Converse com o médico sobre a necessidade de um hemograma -o exame pode dar algumas pistas da dengue, como a queda no nível dos leucócitos ou das plaquetas
o A sorologia, que define se houve ou não a contaminação pelo vírus da dengue, só é eficiente seis dias após o início dos sintomas

Em caso de dengue
o Não use medicamentos que facilitam a ocorrência de sangramentos: além do ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não hormonais também devem ser evitados
o Analgésicos e antitérmicos podem aliviar o incômodo causado pela doença o Mantenha o paciente hidratado
o Em caso de dengue hemorrágica, é indicado que a criança seja internada
o Casos mais leves da doença que sejam bem tratados geralmente passam em uma semana