Outro lado

Para empresas de saúde, regras para o reembolso são claras

A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 15 dos maiores grupos de operadoras de planos de saúde, afirmou que "cada operadora tem sua fórmula de cálculo de reembolso, de acordo com o tipo de produto, que é informado aos beneficiários por meio do contrato".

Não respondeu, no entanto, se considera a fórmula de cálculo clara ao consumidor.

A SulAmérica disse que os reembolsos podem ser solicitados previamente à seguradora sempre que o cliente utilizar os serviços de um prestador médico que não esteja na rede referenciada. O valor reembolsado varia de acordo com o plano contratado.

"Todo o cliente que optar pelo reembolso pode ter acesso à informação pela prévia de reembolso. Os valores são fornecidos ao segurado se solicitado até cinco dias antes do procedimento." Também é possível obter o valor pela tabela de reembolso no site, o que requer cálculos.

A Bradesco Saúde informou que calcula o reembolso por meio de um índice chamado CRS, que varia a cada procedimento e a cada contrato. Exemplo: consulta médica: 100 CRS; valor da CRS: R$ 0,6615; valor do reembolso: 100 x R$ 0,6615 = R$ 66,15.

Disse considerar "não haver dificuldade de compreensão por parte dos segurados" nesta fórmula, adotada desde 1984. Ao ser questionada sobre o porquê da discrepância entre o valor do procedimento e o do reembolso, disse não poder "interferir no valor cobrado por prestadores não pertencentes à sua rede".

A Omint também explicou o cálculo, considerado por ela "muito simples". "Basta multiplicar a quantidade de USO [unidade de serviço Omint] pelo coeficiente de reembolso do plano."

"Cada procedimento tem uma quantidade correspondente de USO; as USOs estão indicadas na tabela."

O coeficiente, diz, é informado na contratação do plano. Já a tabela, o usuário tem que pedir em um posto da Omint ou no cartório -isso pode custar até R$ 1.000.

No caso do deputado Ricardo Izar, afirmou que a discrepância do valor se deu porque "boa parte das despesas já havia sido reembolsada".