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Bloqueadores suspendem a puberdade, mas há um custo?

Eles podem aliviar a angústia de adolescentes transgêneros, porém há preocupações com seus efeitos físicos de longo prazo

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Megan Twohey Christina Jewett
The New York Times

A orientação médica foi inequívoca.

Emma Basques, 11, identificava-se como menina desde a primeira infância. Agora, quando temia o início da puberdade masculina, uma pediatra de Phoenix a aconselhou: tome um medicamento para bloquear a puberdade.

Com 13 anos, Jacy Chavira se sentia cada vez mais incomodada com seu corpo em processo de amadurecimento e estava começando a pensar que era menino. Use o medicamento, recomendou sua endocrinologista no sul da Califórnia, e a puberdade será suspensa.

Uma criança de 11 anos em Nova York com depressão crescente manifestou o desejo de não mais ser menina. Uma terapeuta disse à família que o medicamento seria a melhor opção para a pré-adolescente, e um médico local concordou.

Jacy Chavira, 22, em sua casa em Grand Terrace, na Califórnia; ela tinha 13 anos quando iniciou um tratamento com bloqueadores de puberdade - Verónica G. Cárdenas/The New York Times

"Os bloqueadores de puberdade realmente ajudam crianças como estas", a terapeuta teria dito à mãe da criança. "Foram retratados como um torniquete que estancaria a hemorragia."

Enquanto cresce o número de adolescentes que se identificam como transgênero, medicamentos conhecidos como bloqueadores de puberdade se converteram na primeira linha de intervenção para os adolescentes mais jovens que buscam tratamento médico.

O uso dos bloqueadores geralmente é descrito como uma maneira segura e reversível de os pacientes ganharem tempo para avaliar a possibilidade de uma transição médica e evitar a angústia de se desenvolverem num corpo com o qual não se identificam. Adolescentes transgêneros sofrem índices desproporcionalmente altos de depressão e outros problemas de saúde mental. Estudos revelam que os inibidores de puberdade aliviam a disforia de gênero sofrida por alguns pacientes –o sofrimento provocado pela discordância entre seu sexo biológico de nascimento e sua identidade de gênero.

"A ansiedade desaparece", disse o Norman Spack, pioneiro no uso de bloqueadores de puberdade para jovens transgênero nos Estados Unidos e um dos muitos médicos que consideram que esses medicamentos podem salvar vidas. "Você vê o alívio desses adolescentes."

Mas, com um número crescente de adolescentes identificando-se como transgêneros (nos Estados Unidos estima-se que sejam 300 mil entre 13 e 17 anos de idade e um número não contabilizado de crianças mais jovens), alguns profissionais médicos estão ficando mais preocupados com as consequências dos medicamentos, conforme detectou uma investigação do jornal The New York Times. Os questionamentos alimentam revisões governamentais na Europa, levando a um incentivo a mais pesquisas e levando alguns especialistas destacados a reconsiderar a idade e por quanto tempo os bloqueadores devem ser prescritos. Um número pequeno de médicos não os prescreve de maneira alguma.

Três décadas atrás, médicos holandeses foram os primeiros a oferecer bloqueadores de puberdade a adolescentes transgêneros, normalmente seguidos por tratamento hormonal para ajudar os pacientes a fazer a transição de gênero. Desde então a prática chegou a outros países, com protocolos diversos, pouca documentação dos resultados e nenhuma aprovação governamental dos fármacos usados para esse fim, inclusive não da Food and Drug Administration (FDA, a agência americana que regula medicamentos e alimentos).

Mas há evidências emergentes de potenciais efeitos negativos do uso dos bloqueadores, segundo revisões de artigos científicos e entrevistas com mais de 50 médicos e especialistas acadêmicos de todo o mundo.

Medicamentos para bloquear a puberdade são receitados para mais e mais adolescentes que se identificam como transgêneros, e o tratamento está virando uma fonte de controvérsia e confusão.

Os fármacos suprimem o estrogênio e a testosterona, hormônios que ajudam a desenvolver o sistema reprodutivo mas que também afetam os ossos, o cérebro e outras partes do corpo.

A massa óssea geralmente aumenta durante a puberdade, determinando a saúde óssea por toda a vida das pessoas. De acordo com uma análise encomendada pelo NYT de estudos observacionais que examinaram os efeitos dos bloqueadores, quando adolescentes tomam bloqueadores, sua densidade óssea pára de aumentar.

Muitos médicos que tratam pacientes transgêneros acreditam que eles vão recuperar a perda quando deixarem de tomar os bloqueadores. Mas dois estudos incluídos na análise que acompanharam a densidade óssea de pacientes trans enquanto usavam bloqueadores de puberdade e nos primeiros anos de tratamento com hormônios sexuais constataram que muitos pacientes não recuperam totalmente a perda e ficam atrás de seus pares.

Isso pode levar a um risco aumentado de sofrer fraturas debilitantes mais cedo na vida do que se poderia esperar com o envelhecimento normal –ou seja, quando as pessoas estiverem na casa dos 50 anos, em vez dos 60—e mais dano imediato para pacientes que iniciam o tratamento com ossos já fracos, dizem especialistas.

Sundeep Khosla, diretor de uma clínica de pesquisa óssea - Jenn Ackerman/NYT

"Haverá um preço a pagar", comentou Sundeep Khosla, diretor de uma clínica de pesquisas ósseas na Clínica Mayo. "E o preço provavelmente será algum déficit na massa esqueletal."

Muitos médicos nos EUA e outros países estão prescrevendo bloqueadores a pacientes na primeira etapa da puberdade –começando às vezes aos 8 anos de idade—e permitindo que passem a tomar hormônios sexuais já com 12 ou 13 anos. Eles pensam que o tratamento iniciado em idade mais precoce ajuda o paciente a ficar mais bem alinhado fisicamente com sua identidade de gênero e ajuda a proteger seus ossos.

Mas, alertam outros médicos, isso pode forçar escolhas de vida para pacientes ainda muito jovens para saber quem realmente são. A puberdade pode ajudar a deixar o gênero da pessoa claro, dizem os médicos –para alguns pacientes, reforçando o sexo com que nasceram, e para outros confirmando que são transgênero.

Uma pesquisa longamente aguardada dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) pode resultar em mais diretrizes. Em 2015 quatro clínicas de gênero americanas conceituadas receberam US$7 milhões para pesquisar os efeitos de bloqueadores e tratamentos hormonais sobre adolescentes transgênero. Explicando seu estudo, os pesquisadores observaram que os EUA haviam produzido zero dados sobre o impacto ou a segurança dos bloqueadores de puberdade, especialmente entre pacientes transgênero com menos de 12 anos, deixando "uma lacuna de evidências relativas a essa prática". Passados sete anos, as clínicas ainda não informaram os resultados principais de seu trabalho, mas disseram que as conclusões serão divulgadas em breve.

Muitos pacientes jovens e suas famílias concluíram que os benefícios de se aliviar o sofrimento da disforia de gênero mais do que justificam os riscos de tomar bloqueadores. Para outros, os estudos limitados e a politização da medicina para transgêneros dificultam uma decisão bem avaliada. Um exame conduzido pela Reuters de uma série de tratamentos para transgêneros também constatou que existem poucas pesquisas sobre os efeitos de longo prazo dos tratamentos.

Emma Basques com sua mãe, Cherise, na casa da família em Tualatin, Oregon; Emma começou o tratamento em 2019, quando tinha 11 anos - Verónica G. Cárdenas/NYT

Três anos depois de começar a tomar os medicamentos, Emma Basques acredita que está no caminho certo.

Jacy Chavira, que hoje tem 22 anos, decidiu que o tratamento médico não era apropriado para ela e retomou sua identidade feminina.

E o adolescente de Nova York sofreu uma perda tão importante de densidade óssea, depois de mais de dois anos tomando bloqueadores, que seus pais interromperam o uso dos medicamentos.

"Optamos por esse caminho porque queríamos ajuda", disse a mãe. "Agora receio que tenhamos entrado numa situação com um medicamento muito forte e não entendemos quais serão os efeitos de longo prazo."

'Hora de começar'

Cherise e Arick Basques não demoraram muito a perceber que sua filha pequena era diferente. Ela rejeitava calças compridas, caminhões de brinquedo e esportes, preferindo vestidos, bonecas Barbie e aulas de balé. Quando Cherise encontrou uma amiga num restaurante e apresentou sua filha de 4 anos como seu filho, a criança gritou: "Não –sou sua filha!"

O casal trabalhava com crianças –Cherise como terapeuta ocupacional e seu marido como professor e administrador escolar. Mas estavam diante de território desconhecido. Nenhum dos terapeutas que eles procuraram se sentiu em condições de ajudar. Segundo Cherise, a pediatra disse apenas que as coisas poderiam mudar quando a criança começasse a ir à escola. O casal acabou descobrindo um grupo local de apoio para pais de filhos transgêneros.

No ano seguinte deixaram a criança, então com 5 anos, começar a usar o nome Emma, deixar seu cabelo ficar comprido e dar outros passos para fazer a transição social de gênero. Em 2019, quando Emma completou 11 anos, um médico numa clínica local de gênero recomendou que ela começasse a tomar bloqueadores de puberdade.

"Aos primeiros sinais sutis de puberdade, pensamos: ‘É hora de começar!’", recordou Cherise. Juntamente com seu marido e Emma, ela pediu que fossem informados seus nomes completos, porque eles se veem como proponentes do tratamento com bloqueadores de puberdade.

Durante décadas o tratamento médico de pacientes transgêneros em muitos países foi limitado a pacientes com 18 anos ou mais. Mas na década de 1990 uma clínica hospitalar em Amsterdã começou a tratar adolescentes.

Os bloqueadores de puberdade pode ser administrados como injeção ou implante. (O mais conhecido é o Lupron, produzido pela AbbVie.)

O primeiro paciente trans tratado com bloqueadores, entre os 13 e os 18 anos, passou depois a usar testosterona, o hormônio sexual masculino. A interrupção da puberdade feminina lhe dera alívio emocional e o ajudara a ter aparência mais masculina. Quando médicos holandeses prescreveram bloqueadores, seguidos por hormônios, para meia dúzia de pacientes naqueles anos iniciais do tratamento, a equipe médica constatou uma melhora no bem-estar e saúde mental dos pacientes.

"Eles geralmente chegavam até nós muito infelizes, sentindo-se deslocados na escola, deprimidos ou ansiosos", recordou Peggy Cohen-Kettenis, psicóloga aposentada da clínica. "Você começa a fazer esse tratamento, e alguns anos mais tarde os vê saindo-se muito bem."

A psicóloga Peggy Cohen-Kettenis em sua casa em Zeist, na Holanda - Marlena Waldthausen/NYT

Em 1998 ela trabalhou com um pequeno grupo internacional (que cresceria mais tarde e ficaria conhecido como a Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênera, ou WPATH) para incluir bloqueadores de puberdade e hormônios nas diretrizes de tratamento de adolescentes.

Cohen-Kettenis admitiu que os médicos holandeses ainda não haviam publicado resultados de suas pesquisas. Alguns outros médicos, incluindo a médica que dirige o tratamento médico para transgêneros na Inglaterra, receiam potenciais efeitos negativos.

Mas os médicos do grupo consideraram os resultados iniciais de Amsterdã como suficientemente bons para seguir em frente. Estavam ansiosos por tratar o sofrimento psicológico observado em muitos adolescentes trans.

Os médicos debateram se "iniciar o tratamento com bloqueadores de puberdade prejudicaria as crianças de alguma maneira", recordou o psiquiatra e endocrinologista pediátrico texano Walter Meyer, que participou da redação dos padrões de atendimento médico de 1998.

"Os holandeses estavam dizendo que os bloqueadores ‘não estão causando um problema", disse Meyer, que continua a defender o uso dos fármacos.

Quando Emma Basques começou a tomar bloqueadores, em 2019, diversas associações médicas já haviam aprovado o uso dos fármacos para tratar a disforia de gênero. Entre elas estavam a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade de Endocrinologia internacional, que em 2017 havia descrito como sendo de "baixa qualidade" as pesquisas limitadas sobre os efeitos dos medicamentos sobre jovens trans. Mesmo assim, as organizações se sentiram motivadas pelo tratamento, que consideraram promissor.

Alguns médicos americanos conceituados pediram à AbbVie e à Endo Pharmaceuticals, que produz outro bloqueador, que solicitassem a aprovação da FDA para o uso dos medicamentos por adolescentes trans. As empresas teriam que financiar pesquisas para uma população de pacientes que compõe apenas uma parcela pequena de seu mercado. Mas os médicos argumentaram que a aprovação regulatória pode ajudar a afirmar a segurança do tratamento e ampliar a cobertura de seguro dos medicamentos, que podem custar dezenas de milhares de dólares por ano. A AbbVie e a Endo recusaram a sugestão e se negaram a comentar sua decisão.

Emma Basques tomou bloqueadores por dois anos. Quando completou 13 anos, em outubro do ano passado, um médico do subúrbio de Portland, Oregon para onde sua família se mudara prescreveu estrogênio, deslanchando sua transição. Estava ficando cada vez mais incômodo para ela sentir-se deixada para trás, enquanto seus colegas de classe amadureciam fisicamente. E Emma sentiu-se confiante e pronta.

"Foi muito emocionante", ela comentou. "Finalmente pude me tornar quem eu já era."

'Precisamos dar uma chance a esse tratamento'

A criança de 11 anos de Nova York, que já iniciara a puberdade e começara a estudar num colégio novo, estava cada vez mais angustiada –recusando-se a tomar banho ou ir à escola e, pela primeira vez, expressando o desejo de não mais ter um corpo de menina.

Em 2018, quando os pais concordaram com o uso de bloqueadores, esperavam que o medicamento trouxesse estabilidade emocional e tempo para analisar os passos seguintes.

"Se todo o mundo acha que esse tratamento vai ajudar, e se é reversível, então precisamos dar uma chance a ele", disse a mãe, que pediu para não divulgar seu nome, pra proteger a privacidade de sua família.

Os dois primeiros anos foram promissores. A paciente, que já era teen, estava tomando Prozac além dos bloqueadores. Mas no início do terceiro ano do tratamento, uma radiografia óssea mostrou algo alarmante. Durante o tratamento a densidade óssea da paciente havia caído fortemente –até 15% em alguns ossos—passando de níveis normais para a osteoporose, uma condição de ossos enfraquecidos que é mais comum em idosos.

O médico recomendou começar com a testosterona, explicando que isso ajudaria o paciente a recuperar força óssea. Mas os pais haviam perdido a confiança nele.

"Fiquei furiosa", recoda a mãe. "Pensei: ‘causamos dano permanente’."

Emma Basques, por exemplo, toma cálcio, faz um esforço para praticar exercício físico e já fez exames que revelam que seus ossos estão sadios. Sua mãe comentou: "Nem posso imaginar como seria a vida de Emma se ela não tivesse tomado bloqueadores e tivesse tido que passar pela puberdade masculina."

"Eu não gostaria nem um pouco de meu corpo", disse Emma.

Mas os pais em Nova York insistiram em encerrar o tratamento de seu filho, que ainda não fez uma radiografia para ver se sua densidade óssea melhorou desde que ele parou de tomar bloqueadores.

"Acho que ainda não temos todos os dados científicos necessários para prescrever esses medicamentos", disse a mãe.

'Eu gostaria que tivessem feito mais perguntas'

Jacy Chavira, no sul da Califórnia, já havia cortado o cabelo curto e começado a enfaixar os seios quando lhe foram receitados bloqueadores, aos 13 anos. Uma terapeuta e os pais dela concordaram que a disforia de gênero, uma condição da qual Jacy tomou conhecimento lendo uma revista, poderia explicar a ansiedade e o desconforto crescentes que ela sentia no início da puberdade.

Uma vez que estava tomando os bloqueadores, disse Jacy, ela ficou determinada a seguir adiante com a transição médica. Pouco depois de completar 16 anos, ficou animadíssima quando o endocrinologista pediátrico lhe prescreveu testosterona. Mas pouco depois disso, ela começou a ter dúvidas. Seu corpo estava ficando mais masculino, mas ela começou a experimentar vestidos em segredo. Aos 17 anos, numa consulta médica para fazer a excisão dos seios, ela falou de sua preocupação com a potencial perda de sensação nos mamilos. Para ela, foi um sinal de que não queria ir adiante com a cirurgia.

Retrato de Jacy Chavira aos 14 anos, durante o tratamento com bloqueadores - Verónica G. Cárdenas/NYT

Jacy acabou compreendendo que sua angústia era derivada de um conflito interno maior e que levar a transição de gênero adiante seria um erro. "Acho que era um problema com minha identidade, com minha aceitação própria, e não apenas com a parte física feminina", ela disse.

Como Jacy, a maioria dos pacientes que tomam bloqueadores de puberdade acabam tomando hormônios para fazer a transição –é o que fazem até 98% deles, segundo estudos britânicos e holandeses. Muitos médicos interpretam isso como prova de que os adolescentes certos estão tomando os medicamentos, mas outros receiam que alguns jovens estejam sendo levados a submeter-se a intervenções médicas precoces.

Nos últimos dez anos cada vez mais médicos vêm reduzindo a idade em que prescrevem os tratamentos. Hoje o WPATH e a Sociedade de Endocrinologia recomendam que os bloqueadores podem ser receitados aos primeiros sinais de puberdade, e o tratamento hormonal, em alguns casos, antes dos 16 anos de idade. A Academia Americana de Pediatria diz que bloqueadores podem ser prescritos a qualquer momento da puberdade e hormônios, "do início da adolescência em diante".

Alguns médicos e pesquisadores receiam que os bloqueadores de puberdade possam perturbar de alguma maneira um período formador do crescimento mental. A adolescência vem acompanhada do pensamento crítico, da autorreflexão mais sofisticada e outros saltos importantes no desenvolvimento cerebral. Já foi evidenciado que os hormônios sexuais afetam as habilidades sociais e de resolução de problemas. Acredita-se que o crescimento cerebral esteja ligado à identidade de gênero, mas as pesquisas nessas áreas são muito recentes.

Refletindo sobre o que ela própria viveu, Jacy Chavira acha que os medicamentos lhe foram receitados antes da hora. Com 18 anos ela suspendeu o tratamento médico e retomou sua identidade feminina. Mas ficou com voz que soa como a de um homem, além de outras alterações físicas duradouras.

"Eu queria que os médicos tivessem questionado mais", ela disse. "Queria não ter sido conduzida para fazer a transição, como fui, e que me houvessem dito que existem outras maneiras de lidar com o desconforto da puberdade."

Mais de uma dúzia de médicos se recusaram a ser entrevistados para este artigo, e vários dos que falaram com o NYT –alguns que são a favor do tratamento e outros que o questionam—pediram para não ser identificados por nome.

Esse ambiente pode exercer um efeito negativo sobre as pesquisas, disse a Natalie Nokoff, professora assistente de endocrinologia pediátrica na Universidade do Colorado que recentemente fez um estudo, a ser publicado em breve, mostrando que o tratamento prolongado com bloqueadores de puberdade está associado à densidade óssea menor.

"Isso está levando a receios de que pesquisas científicas bem-intencionadas possam ser mal interpretadas" e exploradas para fins políticos, ela disse.

Essa possibilidade é desanimadora para as famílias de Emma Basques, Jacy Chavira e o adolescente em Nova York. Não obstante suas experiências diferentes, eles compartilham a mesma esperança para a medicina relativa a transgêneros: menos ódio, mais ciência.

Tradução de Clara Allain

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