Stents não são melhores que remédios para prevenir infarto

Estudo financiado pelo governo dos EUA alerta que cirurgias devem ser feitas sem pressa e com moderação

São Paulo

Um estudo financiado pelo governo norte-americano deu o veredicto para uma controvérsia de longa data na cardiologia: stents ou ponte de safena não são melhores do que o uso de remédios para prevenir um infarto.

Pesquisas anteriores já tinham chegado à mesma conclusão, mas envolveram um número menor de pacientes.

No novo estudo, chamado Ischemia, 5.179 pacientes com isquemia do miocárdio (redução do fluxo sanguíneo para o coração) foram divididos em dois grupos; um, com 2.588 pessoas, foi tratado com stent ou cirurgia de ponte de safena. O outro, com 2.591 pacientes, recebeu medicamentos.

Após três anos e três meses de acompanhamento, os pesquisadores concluíram que não houve diferença nas taxas de mortalidade nos dois grupos. Tampouco nas de infartos, hospitalizações por doença cardíaca e reanimação após parada cardíaca.

Atualmente, é muito comum que, ao ser detectada uma obstrução na artéria durante um check-up, por meio de teste ergométrico, cintilografia ou ressonância, a pessoa receba indicação de um stent.

Imagem fechada somente nas mãos da equipe médica. Vemos quatro pares de mãos, com luvas cirúrgica, operando instrumentos sobre a caixa torácica de uma pessoa, com pinças e bisturis
Cirurgiões transplantam coração doado em uma paciente no centro cirúrgico do Instituto do Coração (Incor) em São Paulo - Lalo de Almeida - 20.mai.18/ Folhapress

“Os novos resultados mostram que [nessas circunstâncias] não há risco em experimentar medicamentos e ver se o paciente melhora. Se não melhorarem, precisam tomar uma decisão se querem ou não um procedimento mais invasivo” diz Judith Hochman, reitora sênior de ciências clínicas da Grossman School of Medicine da Universidade de Nova York e uma das investigadoras.

Segundo os autores, procedimentos invasivos devem ser usados com mais moderação e menos pressa em pacientes com doença cardíaca estável.

No Brasil, 399 pacientes participaram da pesquisa, 8% do total. O cardiologista João Vitola, um dos investigadores brasileiros, afirma que o estudo representa uma mudança de paradigma.

“Os cardiologistas entendiam que o paciente que tem uma deficiência de sangue para o músculo do coração maior do que 10% se beneficiaria com a revascularização. Muitos médicos até foram relutantes em deixar o paciente ser incluído no estudo [temendo pela segurança caso ele caísse no grupo que só receberia medicamentos].”

Para Vitola, o trabalho traz mais tranquilidade ao médico na seleção de pacientes que podem seguir sem a revascularização —por exemplo, aqueles que descobrem a isquemia mas são assintomáticos ou os que só se queixam de dor no peito quando fazem esforço físico, mas cujo desconforto passa quando ficam em repouso.

“[A opção pela terapia medicamentosa] também só serve para pacientes que aderem ao tratamento, que tomam direitinho as medicações, que controlam o colesterol e a pressão arterial, por exemplo, fazem exercício físico, perdem peso.”

Segundo Vitola, existem algumas condições para as quais os resultados do estudo não se aplicam, como pacientes que têm obstrução grave de tronco na coronária esquerda ou uma disfunção do ventrículo esquerdo (o lado esquerdo do coração é deficitário).

A proposta dos investigadores é continuar acompanhando os pacientes para descobrir, por exemplo, se a médio ou longo prazo os desfechos dos dois grupos continuam os mesmos independentemente do tipo de teste diagnóstico realizado ou da opção terapêutica adotada.

Sobre a mortalidade, por exemplo, não houve diferença estatística significante entre os dois grupos investigados, mas pode ser que após um período maior de seguimento ela apareça. “Observamos que, a partir do segundo ano, as curvas de mortalidade começam a se separar”, afirma.

O estudo, de US$ 100 milhões, foi apresentado na reunião anual da American Heart Association, em Chicago (EUA), em novembro. A publicação em uma revista científica revisada por pares só deve acontecer no próximo ano.

Para o cardiologista Luis Correia, especialista em medicina baseada em evidência, o estudo não traz novidade, e os resultados já eram esperados.

“Evidências de vários estudos de qualidade eram consistentes em não demonstrar benefício da angioplastia em prevenir morte ou infarto em doença coronária estável. Mas mesmo assim a crença e comportamento permaneciam. O Ischemia vem para nos convencer do que já deveríamos estar convencidos, é apenas mais uma evidência de nossa irracionalidade em insistir com o implante de stents em pacientes que não precisavam.”

Os stents transformaram a cardiologia nas últimas três décadas e salvam vidas em pessoas que sofrem de um ataque cardíaco. Mas há muita coisa em jogo no uso dos implantes, como um mercado multibilionário e fraudes.

Em novembro, a Justiça Federal de Passo Fundo (RS) aceitou denúncia de estelionato contra três médicos que teriam falsificado o resultado de exames de pacientes, apontando “severidade da lesão em artérias coronárias” para justificar a colocação de stents.

As investigações do governo federal demonstraram que as taxas de implantes realizados no hospital filantrópico que presta serviços ao SUS estavam muito acima da média: 76,2% dos casos de cateterismo, contra 20% a 30% das outras instituições.

Uma auditoria do SUS concluiu que em 75 casos foram colocados stents em artérias coronárias com lesões leves. Em outros 94, os implantes nem sequer foram colocados, mas a conta foi repassada ao SUS. 

O Ministério Público Federal pediu a condenação de cada médico a até 12 anos de reclusão e a devolução do dinheiro.

Cerca de 500 mil procedimentos de stents cardíacos são realizados a cada ano nos Estados Unidos. Os pesquisadores estimam que cerca de um quinto ocorra em pessoas com doença cardíaca estável.

Desses, cerca de um quarto (23 mil procedimentos) se refere a pacientes sem dor no peito. Se apenas esses procedimentos forem evitados, a estimativa é que cerca de US$ 570 milhões poderiam ser economizados a cada ano.

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