Pratico medicina de emergência há 30 anos. Em 1994, inventei um sistema de imagens para ensinar intubação, o procedimento de inserir tubos para respiração. Isso me levou a realizar pesquisas desse procedimento e mais tarde dar cursos do mesmo a médicos do mundo todo, nas últimas duas décadas.
No final de março, quando um grande número de pacientes da Covid-19 começou a lotar os hospitais de Nova York, fui voluntário para passar dez dias ajudando no Hospital Bellevue, onde estudei. Naqueles dias, percebi que não estamos detectando com rapidez suficiente a pneumonia mortal causada pelo vírus, e que poderíamos estar fazendo mais para manter os pacientes desligados de respiradores —e vivos.
Na longa viagem de carro de minha casa em New Hampshire até Nova York, liguei para meu amigo Nick Caputo, médico de emergência no Bronx, que já estava participando de tudo. Eu queria saber o que ia enfrentar, como me manter seguro e as ideias dele sobre gerenciamento das vias aéreas com essa doença. "Rich", ele disse, "é diferente de tudo o que já vi."
Ele tinha razão. A pneumonia causada pelo coronavírus teve um impacto terrível no sistema hospitalar da cidade. Normalmente, um pronto-atendimento tem uma mistura de pacientes com condições que vão de sérias, como infartos, derrames e lesões traumáticas, a não ameaçadoras, como pequenos ferimentos, intoxicação, lesões ortopédicas e dores de cabeça.
Durante meu período recente no Bellevue, porém, quase todos os pacientes do PS tinham pneumonia da Covid-19. Na primeira hora de meu primeiro turno, inseri tubos para respiração em dois pacientes.
Até pacientes sem queixas respiratórias tinham pneumonia causada pelo coronovaírus. Um paciente que levou uma facada no ombro, que radiografamos por temer que ele tivesse um colapso do pulmão, na verdade tinha pneumonia da Covid. Em pessoas nas quais fizemos tomografia computadorizada porque se feriram em quedas também encontramos pneumonia. Pacientes idosos que tinham desmaiado por motivos desconhecidos e diversos pacientes diabéticos também tinham a doença.
E isto foi o que realmente nos surpreendeu: esses pacientes não relataram qualquer sensação de problemas respiratórios, apesar de seus raios X do peito mostrarem pneumonia difusa e seu nível de oxigênio estar abaixo do normal. Como isso era possível?
Estamos apenas começando a reconhecer que a pneumonia da Covid inicialmente causa uma forma de privação de oxigênio que chamamos de "hipóxia silenciosa" —"silenciosa" porque tem uma natureza insidiosa, difícil de detectar.
A pneumonia é uma infecção dos pulmões em que os sacos de alvéolos se enchem de fluido ou pus. Normalmente, os pacientes apresentam desconforto no peito, dor quando respiram e outros problemas respiratórios. Mas, quando a pneumonia da Covid ataca, os pacientes inicialmente não sentem falta de ar, mesmo quando seus níveis de oxigênio caem. E quando eles sentem a falta de ar estão com níveis de oxigênio alarmantemente baixos e pneumonia de moderada a severa (como se vê nos raios X do tórax). A saturação de oxigênio normal para a maioria das pessoas no nível do mar é de 94% a 100%; os pacientes de pneumonia da Covid que vi tinham saturação de oxigênio de até 50%.
Para minha surpresa, a maioria dos pacientes que atendi disse que estava doente havia cerca de uma semana, com febre, tosse, enjoo estomacal e cansaço, mas só sentiu falta de ar no dia em que foi para o hospital. Claramente, a pneumonia tinha começado dias antes, mas quando eles acharam que precisavam ir para o hospital já estavam em condição crítica.
Nos departamentos de emergência nós inserimos tubos de respiração em pacientes críticos por diversos motivos. Em meus 30 anos de prática, entretanto, a maioria dos pacientes que precisou de entubação estava em choque, tinha condição mental alterada ou dificuldade para respirar. Os pacientes que precisaram de intubação por causa de hipóxia aguda estão com frequência inconscientes ou usando todos os músculos possíveis para conseguir respirar. Estão em extremo sofrimento. Os casos de pneumonia da Covid são muito diferentes.
A vasta maioria dos pacientes de pneumonia da Covid que conheci tinham níveis de oxigênio notavelmente baixos durante a triagem —aparentemente incompatíveis com a vida—, mas ainda usavam seus celulares quando os colocamos em monitores. Embora respirando rapidamente, eles tinham aparentemente um desconforto mínimo, apesar do nível de oxigênio perigosamente baixo e de uma séria pneumonia mostrada nos raios X.
Estamos apenas começando a entender por que isso acontece. O coronavírus ataca as células do pulmão que fazem o surfactante —substância que ajuda a manter os sacos de ar dos pulmões abertos entre respirações e é crítica para a função pulmonar normal. Quando a inflamação da pneumonia da Covid começa, faz os sacos de ar murcharem, e os níveis de oxigênio caem. Mas os pulmões inicialmente continuam funcionando, ainda não estão rígidos ou cheios de fluido. Isso significa que os pacientes ainda conseguem expelir o dióxido de carbono —e sem o acúmulo desse gás eles não sentem falta de ar.
Os pacientes compensam o baixo nível de oxigênio no sangue respirando mais depressa e mais fundo —e isso acontece sem eles perceberem. A hipóxia silenciosa, e a reação psicológica do paciente a ela, causa ainda mais inflamação e o colapso de mais sacos alveolares. A pneumonia se agrava até que os níveis de oxigênio despencam. Com efeito, o paciente está ferindo os próprios pulmões ao respirar cada vez mais forte. Vinte por cento dos pacientes de pneumonia da Covid seguem para uma segunda fase, mais mortal, da lesão pulmonar. O fluido se acumula e os pulmões enrijecem, o CO2 aumenta e os pacientes desenvolvem falência respiratória aguda.
Quando os pacientes têm dificuldade perceptível para respirar e se apresentam no hospital com níveis de oxigênio perigosamente baixos, muitos deles vão precisar de um ventilador, ou respirador.
A hipóxia silenciosa que progride rapidamente para falência respiratória explica os casos de pacientes de Covid-19 que morreram de repente depois de não sentirem falta de ar. (Parece que a maioria dos pacientes de Covid-19 experimenta sintomas relativamente brandos e supera a doença em uma semana ou duas sem tratamento.)
Um dos principais motivos pelos quais essa pandemia está sufocando nosso sistema de saúde é a gravidade alarmante de lesão pulmonar que os pacientes têm quando chegam ao pronto-atendimento. A Covid-19 mata principalmente por meio dos pulmões. E como tantos pacientes só vão para o hospital quando sua pneumonia já está avançada, muitos acabam em ventiladores, causando escassez de máquinas. E mesmo com os ventiladores muitos deles morrem.
Evitar o uso do ventilador é uma grande vitória para o paciente e para o sistema de saúde pública. Os recursos necessários para os pacientes em ventiladores são incríveis. Eles necessitam de diversos sedativos para que não rejeitem o ventilador ou removam acidentalmente os tubos de respiração; precisam de cateteres intravenosos e arteriais, medicamentos e bombas intravenosos. Além de um tubo na traqueia, eles também recebem tubos no estômago e na bexiga. Equipes de pessoas são necessárias para movimentar cada paciente, virando-os sobre o estômago e depois de costas duas vezes por dia para melhorar a função pulmonar.
Existe uma maneira de identificarmos mais pacientes que têm pneumonia da Covid mais cedo e tratá-los com maior eficácia, e isso não exigiria esperar um teste de coronavírus no hospital ou num consultório médico.
É detectar precocemente a hipóxia silenciosa, por meio de um equipamento médico comum que pode ser comprado sem prescrição na maioria das farmácias: um oxímetro de pulso.
A oximetria de pulso é tão simples quanto usar um termômetro. São pequenos equipamentos que são colocados na ponta de um dedo e se ligam com um botão. Em alguns segundos, aparecem dois números: a saturação de oxigênio e o ritmo dos batimentos cardíacos, ou pulsação. Os oxímetros de pulso são extremamente confiáveis para detectar problemas de oxigenação e ritmos cardíacos elevados.
Esses equipamentos ajudaram a salvar a vida de dois médicos de emergência que conheço, avisando-os precocemente da necessidade de tratamento. Quando eles notaram que seus níveis de oxigênio estavam diminuindo, foram para o hospital e se recuperaram (um deles esperou mais e precisou de tratamento mais longo). A detecção da hipóxia, o tratamento precoce e o monitoramento estrito aparentemente também funcionaram para Boris Johnson, o primeiro-ministro britânico.
A oximetria de pulso generalizada para a pneumonia da Covid —quer as pessoas usem equipamentos em casa ou procurem clínicas médicas— poderia oferecer um sistema de advertência precoce para os tipos de problemas respiratórios associados à pneumonia da Covid.
As pessoas que usam o equipamento em casa poderiam consultar seus médicos para reduzir o número de pacientes que procuram os PA sem necessidade porque interpretaram mal o dispositivo. Também pode haver pacientes que têm problemas crônicos de pulmão não identificados e têm saturação de oxigênio ligeiramente baixa ou no limite não relacionada à Covid-19.
Todos os pacientes que tiveram testes positivos para o coronavírus deveriam ter monitoramento de oximetria de pulso durante duas semanas, período em que a pneumonia da Covid geralmente se desenvolve. Todas as pessoas com tosse, fadiga e febre também deve ter monitoramento por oxímetro de pulso mesmo que não tenham feito o teste do vírus ou que seu teste rápido dê negativo, porque estes são apenas 70% precisos. A vasta maioria dos americanos que foram expostos ao vírus não sabe disso.
Há outras coisas que também podemos fazer para evitar o recurso imediato à entubação e ao ventilador. Manobras de posicionamento do paciente (fazê-lo deitar-se de lado e sobre a barriga) abre as partes inferiores e posteriores dos pulmões mais afetadas na pneumonia da Covid. A oxigenação e o posicionamento ajudaram pacientes a respirar com mais facilidade e pareceram evitar o avanço da doença em muito casos. Em um estudo preliminar do doutor Caputo, essa estratégia ajudou a evitar que três em cada quatro pacientes com pneumonia da Covid avançada precisassem de ventilador nas primeiras 24 horas.
Até hoje, a Covid-19 matou mais de 40.600 pessoas nos Estados Unidos —mais de 10 mil só em Nova York. Os oxímetros não são 100% precisos, e não são uma panaceia. Ainda haverá mortes e resultados ruins que são inevitáveis. Não compreendemos totalmente por que certos pacientes ficam tão doentes, ou por que alguns desenvolvem falência de múltiplos órgãos. Muitos idosos, já fracos com doenças crônicas, e os que têm doenças pulmonares subjacentes sofrem grandes problemas com a pneumonia da Covid, apesar de tratamentos agressivos.
Mas podemos fazer melhor. Neste momento, muitas alas de emergência estão sendo superlotadas por essa doença ou esperando sua chegada. Devemos dirigir recursos para identificar mais cedo e tratar a fase inicial da pneumonia da Covid, procurando a hipóxia silenciosa.
Está na hora de irmos à frente do vírus, em vez de persegui-lo.
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