Descrição de chapéu Coronavírus

Antibiótico que também é prescrito para Covid tem riscos de sequelas pouco difundidos

Fluoroquinolonas podem causar danos potencialmente permanentes; Anvisa emitiu alerta, mas ainda há excesso de prescrição

Mariana Lenharo
São Paulo

Em 2018, a professora carioca Simone Avellar, de 34 anos, começou a se sentir inexplicavelmente cansada e com muita fraqueza muscular. O alerta soou quando foi ao cinema e não aguentou subir a escada para chegar ao seu assento. Ela já estava mancando da perna esquerda e com dificuldade para andar quando procurou um neurologista.

Simone chegou a ficar internada durante uma semana para fazer exames. Entre as suspeitas estavam miastenia gravis, esclerose múltipla e câncer. Mas os inúmeros testes, incluindo uma biópsia muscular que a deixou com uma cicatriz de quatro centímetros na coxa esquerda, não revelaram nada de anormal. Os sintomas debilitantes sumiram espontaneamente cerca de quatro meses mais tarde, sem que os médicos encontrassem a causa.

Mais de um ano depois, os problemas ressurgiram. Desta vez, ela notou uma coincidência. Assim como no ano anterior, os sintomas começaram depois de um tratamento para sinusite com o antibiótico levofloxacino. Ao questionar seus médicos, eles se deram conta de que o medicamento realmente poderia estar associado àqueles efeitos colaterais.

Variedade de remédios em suas cartelas - Reuters

O levofloxacino e o ciprofloxacino são os principais antibióticos do grupo das fluoroquinolonas, que por sua vez é o terceiro mais consumido no Brasil, correspondendo a 12,4% do total de antibióticos usados no país, segundo um relatório da OMS.

As fluoroquinolonas são antibióticos bastante eficazes, com amplo espectro de atividade, e até recentemente eram recomendadas como primeira linha para tratar diversas infecções, segundo o médico Clovis Arns da Cunha, presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).

Um estudo publicado em agosto de 2020 na Oxford University Press Public Health Emergency Collection aponta que as fluoroquinolonas são um dos antibióticos que vêm sendo prescritos (sozinhos ou associados a outros remédios) para pacientes com Covid-19.

Nos últimos anos, porém, vieram à tona casos de efeitos colaterais debilitantes e potencialmente permanentes associados às fluoroquinolonas. Foram identificados danos nos tendões, músculos, articulações e sistema nervoso central, além de hipoglicemia, aneurisma da aorta e problemas psiquiátricos.

Nos Estados Unidos, onde existe até um termo para esses sintomas, a deficiência associada à fluoroquinolona (FQAD, na sigla em inglês), a agência reguladora de alimentos e fármacos (FDA) vem emitindo progressivos alertas sobre esses efeitos colaterais. Em 2016, a FDA limitou o uso do antibiótico, recomendando que não fosse usado em casos de sinusite, bronquite e infecção urinária simples. No fim de 2018, a Agência de Medicamentos Europeia (EMA) divulgou restrições ainda mais abrangentes.

No Brasil, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) se pronunciou sobre o assunto em maio de 2019, em um comunicado que trouxe recomendações semelhantes às da agência europeia e ressaltou que o tratamento com as fluoroquinolonas deve ser descontinuado ao primeiro sinal de dor ou inflamação do tendão.

Esses alertas sinalizam que os médicos devem mudar sua conduta ao prescrever antibióticos, diz Cunha. Outros casos em que as fluoroquinolonas devem ser evitadas, segundo o médico, é quando o paciente já tem problemas de tendão, é diabético (o que pode agravar o risco de hipoglicemia), está usando corticoides ou já teve problemas anteriores com as fluoroquinolonas. “A pergunta que deve ser feita é: tenho outros remédios mais seguros para usar?”, diz Cunha.

Excesso de prescrição

“Apesar de todos esses alertas, as fluoroquinolonas continuam sendo muito prescritas”, diz a médica Ana Cristina Gales, coordenadora do Comitê de Resistência Antimicrobiana da SBI e professora da Escola Paulista de Medicina (Unifesp). “Minha impressão é que a comunidade médica subestima esses riscos.”

A médica Beatrice Golomb, professora de medicina na Universidade da Califórnia, San Diego, tem estudado os efeitos colaterais das fluoroquinolonas há vários anos e afirma que também nos Estados Unidos poucos médicos estão conscientes sobre o problema e continuam prescrevendo esses antibióticos para infeções simples como sinusite.

“Claramente esses agentes não estão sendo reservados para infecções mais graves, sem outra opção de tratamento”, afirma Golomb. Ela conta que todas as semanas é comunicada sobre vários casos de sequelas debilitantes que poderiam ter sido evitados se os médicos apenas seguissem as recomendações em vigor.

Nos Estados Unidos, milhares de pacientes com deficiência associada à fluoroquinolona se reúnem em sites e fóruns online para compartilhar suas histórias e lutar por mais restrições a esse grupo de antibióticos. Uma delas é a pesquisadora Linda Martin, que sofreu diversos eventos adversos permanentes relacionados ao antibiótico Levaquin (levofloxacino), incluindo neurológicos, intestinais, digestivos e nos tendões.

Quando a comunidade médica rejeitou suas suspeitas de que o antibiótico era o culpado, ela se uniu a vários outros pacientes afetados e procurou o médico Charles L. Bennett, professor da Universidade da Carolina do Sul e diretor do Centro de Segurança e Eficácia de Medicamentos da instituição. Desde então, ele tem se dedicado a entender a abrangência e os mecanismos desses efeitos colaterais. “Por mais de 30 anos esses efeitos adversos não foram reconhecidos”, diz Bennett.

Prevalência desconhecida

Apesar dos milhares de relatos de casos, é difícil determinar a prevalência dessas reações adversas. Segundo dados levantados pela revista Nature, dos anos 1980 até 2015, o FDA recebeu notificações de mais de 60 mil pacientes relatando eventos adversos graves associados às fluoroquinolonas, incluindo 6.575 mortes.

Golomb diz que o número de casos está subestimado. Como os efeitos adversos podem aparecer dias e até meses após o uso do antibiótico, é difícil associá-los ao medicamento, por isso há subnotificação. No Brasil, não existem dados consolidados sobre o número de casos relatados ao sistema nacional de vigilância de eventos adversos (VigiMed), segundo a Anvisa.

Como não há exames capazes de detectar evidências de que os sintomas são em decorrência dos antibióticos, o diagnóstico é clínico, feito pelo histórico médico do paciente. Quando esses sintomas múltiplos estão presentes e o paciente tomou o medicamento, é muito provável que exista uma relação.

Bennett e sua equipe também identificaram uma variante genética que parece tornar os indivíduos vulneráveis a essa toxicidade provocada pelos antibióticos. Caso fique comprovado que esse gene realmente sinaliza que alguém é vulnerável, ele poderia ser difundido para identificar antes quem não deve usar as fluoroquinolonas.

Enquanto esse teste não está disponível, ele defende que as fluoroquinolonas sejam enquadradas num programa de segurança de medicamentos que exija que os médicos expliquem os riscos e benefícios da droga e que os pacientes assinem um termo de consentimento informado antes de usar o medicamento.

No caso de Simone, os sintomas incapacitantes foram embora mais uma vez depois de alguns meses. Mas, para alguns, eles são permanentes e não têm nenhum tratamento definido.

“A prevenção é o mais importante”, diz Bennett. “O mecanismo da toxicidade é multifatorial e para descobrir um tratamento é preciso entender exatamente como a toxicidade está ocorrendo, o que ainda não é possível.”

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