A abertura de 70 unidades de pronto atendimento (UPAs) no Rio de Janeiro, entre 2005 e 2016, embora tenha ampliado a área de assistência de saúde para metade da população fluminense, não esteve associada a uma diminuição significativa dos indicadores de saúde como mortalidade e hospitalizações de casos graves no estado.
As UPAs, no entanto, cumpriram com um dos seus objetivos de reduzir a demanda por atendimentos ambulatoriais e de emergência nos hospitais, diminuindo em até um terço (31%) as hospitalizações por causas sensíveis à atenção primária (como asma, diabetes, doenças cardíacas e pulmonares e doenças relacionadas ao trato digestivo) e em 18% os atendimentos ambulatoriais.
Os resultados são de um estudo do Ieps (Instituto de Estudos para Políticas de Saúde) de Sonia Bhalotra, da Universidade de Essex, Letícia Nunes, pesquisadora de economia da saúde do Ieps, e Rudi Rocha, diretor de pesquisa do instituto.
Para tentar entender qual o papel da abertura das UPAs no acesso ao serviço de saúde no Rio de Janeiro, os pesquisadores avaliaram dados em dois níveis: um hospitalar, com informações de 115 hospitais em todos os municípios do estado, e um municipal, juntando dados de 92 municípios que receberam pelo menos uma UPA no período avaliado.
Como alguns municípios poderiam enviesar a amostra por concentrarem uma maior quantidade de novas UPAs –por questões, por exemplo, políticas, como promessas de campanha e projetos localizados—, os dados foram ainda divididos em tratados e não tratados: um município ou hospital era considerado tratado quando recebeu pelo menos uma UPA no período avaliado, e o grupo controle não teve a abertura de nenhuma UPA ao longo dos dez anos.
No caso dos hospitais, era considerado tratado um hospital em que pelo menos uma UPA era inaugurada em um raio de 4,5 quilômetros de distância.
Os dados apontam que imediatamente antes da abertura das UPAs, ou seja, nos trimestres anteriores ao início da implementação da política de expansão do sistema de saúde no estado, não houve nenhum efeito nos índices de mortalidade e atendimento hospitalar.
Já nos primeiros trimestres subsequentes à abertura de UPAs já é possível observar uma redução de 18% nos procedimentos ambulatoriais em hospitais quando existe uma unidade de emergência próxima.
“De fato as UPAs atingiram seu objetivo de reduzir a demanda de hospital por emergência, mas tentamos buscar mais além e entender se isso resultou em alguma mudança de alocação de recursos”, explica Nunes. “O que vimos foi uma redução nas horas administrativas e ambulatoriais dos profissionais de saúde e aumento de dedicação ao tratamento de pacientes internados, o que aponta para uma melhora no serviço.”
Porém, mesmo com esse aumento do atendimento mais especializado e de melhor cuidado aos pacientes internados, do ponto de vista do indivíduo, o ganho não foi tão relevante assim.
“Houve uma queda de 20% das mortes não sensíveis a causas primárias, indicando uma melhor atenção aos pacientes com maior complexidade, mas não teve nenhum efeito na mortalidade por causas sensíveis de atenção primária”, diz.
Em outras palavras, embora o ganho nos hospitais da redução de demanda seja positivo, muitos dos pacientes que antes se dirigiriam diretamente ao ambulatório dos hospitais buscaram atendimento nas UPAs e, por não serem unidades programadas para atender casos de alta complexidade, a redução de mortes nos hospitais foi transferida quase que integralmente para esses postos.
“A queda observada de mortes nos hospitais é praticamente espelhada para o aumento das mesmas nas UPAs, à exceção de mortes por hipertensão e insuficiência cardíaca, que tiveram uma redução de 15,2% nos municípios como um todo”, explica.
Para Ricardo de Oliveira, ex-secretário estadual de Saúde do Espírito Santo, que não participou do estudo, a pesquisa aponta claramente o principal gargalo hoje do SUS (Sistema Único de Saúde): a demanda por atenção primária à saúde, efetivada com as políticas de equipes de saúde da família e de agentes comunitários de saúde.
“Isso se reflete quando vemos fila nos hospitais e fila também na UPA ao lado. Cerca de 60% a 70% de todas as pessoas na fila de espera por atendimento hospitalar estão ali equivocadamente, são por causas que não necessitariam uma ida ao hospital se fossem atendidas como deveriam na atenção primária”, diz Oliveira.
Para ele, o tipo de pesquisa desenvolvida pelo Ieps é fundamental para embasar políticas públicas em saúde. “Em 2011, a cidade do Rio tinha 14% da população atendida por saúde da família, e o estado todo tinha 28%. Isso é muito pouco. Abrir novas unidades pode parecer uma solução de curto prazo para o problema de atendimento em saúde, que é a principal campanha política a nível municipal e estadual. Mas não adianta abrir UPAs se não houver uma reorganização do fluxo do sistema”, afirma.
A pesquisa do Ieps mostrou ainda uma estimativa de gastos com as UPAs equivalente a 5,6% a 14,2% dos gastos com hospitais públicos (esse intervalo é considerado porque não foi possível, em todos os municípios, discriminar quanto do gasto com saúde pública era destinado a hospitais e quanto às UPAs). Esse mesmo valor corresponde a 30% dos recursos necessários para aumentar a cobertura da atenção primária.
Uma dificuldade do estudo foi justamente conseguir desagregar os dados sobre gastos públicos, uma vez que no portal de Transparência do RJ os gastos em saúde não eram discriminados por estabelecimentos.
Para Rocha, a implementação de UPAs em locais com pouca estrutura de saúde pode até sugerir uma melhora na entrada do SUS nesses lugares, mas os efeitos desse investimento em municípios com hospitais de referência não surte nenhum resultado prático.
A mesma argumentação é defendida por Oliveira. “Olhando para esse estudo, o projeto de expansão de UPAs como foi feito no RJ não resolveu o problema. Esse recurso seria melhor investido com a reorganização do fluxo com foco na atenção primária”, ressalta.
O estudo inédito “O impacto das UPAs 24h sobre indicadores hospitalares e saúde populacional” faz parte da primeira edição do Olhar Ieps, marca do instituto de pesquisas com foco em orientar políticas públicas com base em evidências científicas. O lançamento foi no dia 11 de maio em conjunto com os seminários Diálogos Ieps.
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