08/03/2005

Controvérsias na terapia de reposição hormonal

por Lea Lederer Diamant

As mulheres normalmente apresentam falência ovariana, denominada menopausa, com a idade média de 51 anos, sendo que entre 45 e 55 anos 95% delas já estarão menopausadas.

O estrógeno é o tratamento mais efetivo para o alívio dos sintomas da menopausa, como fogachos, secura vaginal, perda urinária e labilidade emocional, queixa de muitas mulheres.

A reposição estrogênica se tornou popular por volta de 1960 para o tratamento dos fogachos. Naquela época, acreditava-se também que o estrógeno pudesse manter a aparência jovem e utilizavam-se doses muito altas, cerca de quatro vezes maiores do que as atuais. Desde então, a terapia hormonal da menopausa foi evoluindo, e foi constatado que a terapia somente com estrógenos levava a um aumento do risco de câncer de endométrio (uterino), o que poderia ser prevenido pela adição de progestágenos que, a partir dos anos 80, passaram a ser rotineiramente associados ao estrógeno em todas as mulheres que possuíam útero.

Atualmente, para mulheres na perimenopausa com sintomas, o estrógeno é geralmente administrado por um curto período de tempo (de seis meses a quatro ou cinco anos), sempre se pensando em diminuir a dosagem progressivamente até a suspensão do hormônio.

Entretanto, nas últimas duas décadas o uso de estrógeno por longo período de tempo (mais do que cinco anos) e a terapia combinada estrógeno-progestágeno foram prescritos rotineiramente como prevenção da doença coronariana e osteoporose, baseados em dados de observação que demonstravam um feito protetor do estrógeno sobre o coração e o osso.

Até meados de 2002, quando minhas pacientes indagavam até quando manter o uso do estrógeno ou das combinações estrógeno-progestágeno, eu respondia, de forma jocosa, até os 85 anos.

Foi então que começaram a surgir as conclusões do Women's Health Iniciative (WHI), pesquisa clínica realizada em mulheres saudáveis pós-menopausadas com idades de 50 a 79 anos. A pesquisa incluiu dois grupos -um de 11 mil mulheres tomando apenas estrógeno de forma contínua (mulheres sem útero) e outro, de 16 mil mulheres, com terapia conjugada estrógeno-progestágeno- e tinha como meta determinar se a terapia hormonal da menopausa levaria a uma redução dos eventos cardiovasculares. Este estudo deveria prosseguir até 2005; porém, o grupo de terapia conjugada foi interrompido em julho de 2002, após cerca de cinco anos, ao se detectar que as mulheres tratadas apresentavam maior risco de desenvolver câncer de mama, doença coronariana, acidente vascular cerebral e tromboembolismo em relação ao grupo controle (não tratado). Foram observados alguns benefícios, como redução no risco de fraturas e de câncer de colo, porém os riscos ultrapassaram os benefícios.

O grupo de mulheres que recebeu estrógeno de forma contínua (sem útero e, portanto, sem necessidade de receber progestágenos associados) também foi interrompido antes do prazo, em fevereiro de 2004, devido a um aumento no risco de acidente vascular cerebral, sem que houvesse a constatação de que a reposição estrogênica traria um benefício real para a saúde das mulheres.

A conduta clínica mudou rapidamente em resposta aos dados do WHI. Nos Estados Unidos, as prescrições de terapia hormonal da menopausa diminuíram 38% no ano após a publicação dos resultados, sendo que as prescrições de terapia conjugada estrógeno-prostágeno, utilizada no estudo, foram reduzidas em 74%.

Deve-se chamar a atenção para o fato de que o risco absoluto de um evento adverso em um paciente utilizando a terapia conjugada no WHI foi muito baixo: 19 eventos adicionais por ano a cada 10 mil mulheres, se comparado ao grupo não tratado. No grupo que recebeu somente estrógeno riscos e benefícios se igualam.

Portanto, a maior parte dos médicos concorda, atualmente, que qualquer um desses dois esquemas pode ser utilizado com segurança em pacientes jovens pós-menopausadas para o alívio dos sintomas, devendo ser interrompido dentro do prazo de cinco anos ou antes dos 60 anos.

Lea Lederer Diamant é endocrinologista do Hospital Albert Einstein