22/06/2004

Íntegra: Entrevista com Acioly Lacerda

Entrevista - Acioly Lacerda, psiquiatra, professor visitante da Universidade de Pittsburgh (EUA) e membro do Laboratório de Cognição e Neuroimagem da Unifesp

Folha - O que são dependências?

Lacerda - A dependência tem algumas características. Normalmente, fala-se em dependência quando há uma substância externa que a pessoa usa esperando ter alguns efeitos no seu organismo (relaxamento, alucinações, euforia). A pessoa perde o controle sobre quando vai parar de usar a substância. Não tem controle sobre seus impulsos. A questão do controle é fundamental. Outro aspecto é a substância tornar-se o centro da vida da pessoa. Outro critério é o chamado fenômeno de tolerância (adaptação neuronal). Outro critério essencial é a abstinência, gerada pela ausência física e psicológica da droga. Pode gerar tremores, insônia, irritabilidade, sudorese, agressividade. Isso não ocorre em pessoas compulsivas por jogo ou sexo.

Folha - É possível equiparar, nos casos extremos, o comportamento compulsivo com a dependência em função da alta liberação das substâncias produzidas normalmente pelo corpo?

Lacerda - Existe a teoria de que há uma deficiência de receptores dopaminérgicos (de tipo 2). A dopamina media o circuito da recompensa. Todos nós, quando ficamos satisfeitos, estamos satisfazendo esse circuito. É uma sensação de bem-estar, de recompensa, de satisfação. Nas drogas, no sexo, no jogo --principalmente no jogo, quando a resposta é imediata--, há liberação de neurotransmissores dopaminérgicos. Segundo essa teoria, as pessoas com um sistema deficiente estariam buscando coisas externas para dar uma "injeção de ânimo" neste sistema que está regulado por baixo, funcionando de uma maneira insuficiente.

Folha - Por que funciona de maneira insuficiente?

Lacerda - São dois fatores. O fator do impulso, que todos nós temos e a grande maioria das pessoas consegue controlar. O controle do impulso está no córtex órbito-frontal --ele é o responsável pela inibição do impulso. Se há uma lesão nessa região, pode ser que a pessoa não controle o impulso (por exemplo, agarrar uma mulher). Há pessoas que nascem com isso, outras sofrem lesões e outras têm uma deficiência que não é anatômica, mas apenas funcional. No fim das contas, é o circuito de recompensa que está desequilibrado e a pessoa não consegue controlar seus impulsos.

O segundo fator é o seguinte. Como o circuito de recompensa é mediado pela liberação de dopamina, se a pessoa tem algum problema, seja na liberação, seja na sensibilidade, essa pessoas vivem eternamente com necessidade de procurar "fortes emoções". O sistema dopaminérgico está hiporegulado e a pessoa sempre precisa de uma injeção de ânimo externa para deixá-la regulada.

Folha - O senhor mencionou a genética e as lesões. Mas e os aspectos psicológicos e sociais?

Lacerda - Sem dúvida é uma composição. São fatores genéticos (algumas famílias tem tendência); fatores ambientais (desde o nascimento até a morte); e certamente a questão cultural (educação, negação da frustração, busca por mais prazer). Ou seja, predisposição biológica junto com a questão da criação.

Folha - Basicamente, uma pessoa mantém o vício...

Lacerda - Por uma deficiência no sistema de recompensa e controle dos impulsos. Ou seja, se 100 pessoas usam uma droga e apenas 10 ficam dependentes, essas 10 certamente têm uma deficiência no sistema --seja no controle dos impulsos, seja na regulação da satisfação (dopamina). A pessoa busca a satisfação do sistema por uma substância exterior, mas ela própria deveria estar produzindo.

Folha - Onde a tolerância é desenvolvida?

Lacerda - A tolerância existe ao efeito específico da própria droga. A pessoa vai perdendo sensibilidade ao efeito inicial da droga (diminuir o número de receptores é um efeito possível, mas não é o mais comum; o mais importante é a diminuição da sensibilidade). Outro efeito é o próprio organismo estar preparado para destruir a droga (o fígado é quem destrói --mecanismo hepático). Outro é o esgotamento (exaustão) do próprio organismo. Há uma limitação na liberação de neurotransmissores.

Folha - Como se ligam o sistema de recompensa e o efeito específico da droga?

Lacerda - O sistema de recompensa é ativado a partir do estímulo da droga em algum mecanismo que libere dopamina. Aí é que entra a recompensa. Ou seja, primeiro produz o efeito específico, depois atua na recompensa. Eles são contínuos, mas não é o mesmo mecanismo.

Primeiro a droga atua no receptor específico. Através da ligação nesse receptor, vários neurotransmissores são modulados. Um deles é a dopamina. Quando modula a dopamina, aí ativa o sistema de recompensa.

Folha - O sistema de recompensa é o centro do "vício"?

Lacerda - O sistema de recompensa é o que explica a pessoa continuar usando a droga mesmo quando isso traz graves prejuízos. O sistema de recompensa é o que fala mais alto.

Folha - O sistema de recompensa é dopaminérgico?

Lacerda - Basicamente. A dopamina é o centro. É ele que regula comportamentos compulsivos e a dependência.

Folha - Então podemos colocar tudo num mesmo espectro?

Lacerda - Pelo ponto de vista do espectro da dificuldade de controle do impulso, sim.

Folha - A questão biológica é fundamental?

Lacerda - Tudo faz crer que só a pessoa que tem predisposição no sistema de recompensa ou no órbito-frontal vai se tornar viciada. Mas isso não quer dizer que o fator biológico é determinante. Como dissemos, é um conjunto de fatores que estão envolvidos.

Toda experiência no mundo mostra que quanto maior é a acessibilidade às substâncias, maior é o número de dependentes. Isso porque eu posso ter uma predisposição genética e nunca experimentar a droga --obviamente, não tenho como ser dependente. Mas se eu experimentar, pode ser que eu me torne.

Folha - Como a abstinência é explicada bioquimicamente?

Lacerda - Toda substância psicoativa que tem atuação em receptor específico, ocupa esses receptores. O número de receptores ocupados pela droga faz com que o organismo passe a trabalhar com apenas os desocupados ("produzindo" menos neurotransmissores). Quando se tira a droga, o organismo precisa tentar produzir uma resposta parecida com a que tinha antes. Por isso, o melhor mecanismo para lidar com a abstinência é operar uma redução gradual da droga no organismo. Isso dá tempo para que o organismo se adapte à nova situação.

Folha - É possível unificar os principais sintomas da abstinência?

Lacerda - Sim. A abstinência, inclusive, está ligada à tolerância. Abstinência significa desconforto. A pessoa tem insônia, dor de cabeça, sensação de tontura, cabeça zonza, dificuldade de raciocínio, delírio, alucinação, ansiedade, depressão, vômito, náusea. Isso está ligado ao sistema de recompensa, que vive de reforço positivo. Ele adora sensações de prazer. A própria abstinência atua como um ativante do sistema de recompensa, mas do ponto de vista negativo. Ou seja, há um estímulo à busca pela satisfação do prazer. Porque alivia a própria abstinência e porque alivia o sistema de recompensa.

Folha - Desde quando se sabe sobre os mecanismos bioquímicos de abstinência, tolerância e recompensa?

Lacerda - Suspeita-se há muito tempo. Mas a comprovação é recente. Apenas recentemente conseguimos ver e explicar, e reproduzir em laboratório.

A neuroimagem, da década de 80 para cá, e principalmente de 90 ("boom" da neuroimagem), a gente pode ver o que acontece no cérebro e comprovar o que antes era apenas teoria. Ou seja, o que se supunha em observações de clínica agora pode ser observado.

Agora nós conseguimos ver que todas as hipóteses (abstinência e recompensa) operam em nível celular, bioquimicamente.

Folha - A pessoa que foi uma vez dependente, será para sempre dependente?

Lacerda - Do ponto de vista biológico, que não explica tudo, a pessoa certamente tem uma grande inibição no controle de impulso. Pode ter sido gerado por uma atrofia. Mas as lesões podem ser definitivas ou não. Em muitas casos, o cérebro consegue desenvolver novas proteínas --os receptores, por exemplo. Mas se há uma destruição do tecido cerebral (célula neuronal), aí é irreversível.

Folha - Para o senhor, é possível comparar compulsão com dependência?

Lacerda - Em geral, como a liberação de substâncias é feita pelo próprio organismo, não há grande afetação. Não se desenvolve uma dependência. O comportamento compulsivo, em geral, é motivado por outra coisa. Não é a presença da substância em si que gera a vontade de repetir o comportamento.

Muitas vezes há um hábito muito forte, incorporado à vida da pessoa. Não podemos falar em dependência. Não há dependência e tolerância a substâncias próprias do organismo. É sempre uma substância exógena.

A compulsão, porém, significa uma deficiência do controle do impulso. O comportamento alivia uma ansiedade, e por isso a pessoa insiste no impulso. Ela não consegue controlar o impulso, mas não gera tolerância nem abstinência. Os aspectos fenomenológicos podem ser muito parecidos, mas do ponto de vista médico, científico, não é a mesma coisa.

O termo vício, porém, pode englobar as duas coisas, porque quer dizer algo que é danoso e que mesmo assim a pessoa não consegue parar de fazer.

Folha - Pode-se falar em dependência química e psicológica? Por quê?

Lacerda - Não tem valor nenhum. Os dois estão interligados. O que significa ser apenas psicológico? Essa separação não tem força. As coisas estão integradas. São sintomas emocionais e físicos; algumas pessoas têm mais um do que outro.

Folha - O que a neurociência permite de avanço?

Lacerda - Os maiores avanços que temos tido em novas medicações são perfis mais limpos. Conseguimos produzir medicações guiadas, que agem em tal área e em tal setor. Os antidepressivos "modernos", por exemplo, não são mais poderosos do que os primeiros, mas são mais específicos e geram menos efeitos colaterais.

Folha - Nossa época tem uma série de fatores que contribuem para o desenvolvimento de vícios. O avanço das neurociências pode "contribuir"?

Lacerda - Há uma boa parcela de mediação da questão de mercado, de gerar lucros. Hoje se sabe que o tipo de jogo que gera mais compulsão é o que dá resposta mais imediata. O jogo em que a aposta --perda e recompensa-- é muito mais rápida; quando a resposta é rápida, a possibilidade de prender a pessoa é muito maior. É comum pessoas jogarem em mais de uma máquina ao mesmo tempo. A recompensa é muito maior.