"É uma vergonha nacional e uma agressão aos direitos humanos. Acredito que seja uma questão de emergência real". Essa é a visão de Adson França, coordenador do Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, sobre a situação da mortalidade materna no país. O Brasil, como os demais 190 países que se comprometeram com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio propostos pela Organização das Nações Unidas (ONU), deve melhorar a saúde materna.

Esse é o compromisso com a 5ª Meta do Milênio: "Reduzir em, no mínimo, um terço a taxa de mortalidade materna, até 2010, como um primeiro passo até a meta de reduzir essa taxa em três quartos, até 2015". Mas, segundo especialistas, é pouco provável que isso ocorra devido às altas taxas apresentadas hoje pelo país. "Acreditamos que para reduzir aos índices aceitáveis precisaremos de 20 anos", destaca Adson.

De acordo com a Organização Mundial em Saúde, em 1990, meio milhão de mulheres grávidas morriam, a cada ano, em todo o mundo. A OMS determina que a mortalidade materna é definida como sendo o óbito de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela condição gestacional ou ainda por medidas relativas a esta, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.

Hoje, a taxa de mortalidade maternidade no país, segundo o Ministério da Saúde, é de 74,5 mortes por 100 mil nascidos vivos (n.v.), tendo como base as capitais brasileiras. Esse indicador usa como fator de correção de 1,4. Por isso a diferença entre os dados divulgados por diversos relatórios que apontam que, em 2002, ocorreram 53,6 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos. Há ainda um problema de subnotificação, já que, em muitos casos, não há registro da causa verdadeira da morte ou se a mulher estava grávida ou não.

Atualmente, morrem por ano no país mais de duas mil mulheres e 38 mil recém-nascidos por complicações na gravidez, no parto, no pós-parto e em decorrência de abortos. Segundo Adson França, os índices aceitáveis hoje pela OMS seriam de 6 a 28 mortes por 100 mil n.v. Ou seja, para chegar à proposta da meta, o Brasil teria que reduzir para 34,4 mortes por n.v até 2010. A tendência, segundo o relatório "Um Mundo para as Crianças", é que chegue no máximo a 44,0.

Há ainda diferenças entre as regiões. No Maranhão, por exemplo, este índice é de 91,6, o mais alto do país. A taxa mais baixa foi alcançada pelo Rio Grande do Norte, com 30,0. De acordo com dados da Rede Nacional Feminista de Direitos Reprodutivos, as causas mais freqüentes de morte materna no Brasil são a eclâmpsia, hemorragias, infecções e abortos, chamadas causas diretas de morte materna, cuja maioria poderia ser evitada com a adoção de medidas relativamente simples na área da saúde.

O coordenador do Pacto destaca que o país, durante muito tempo, acreditou que somente os programas de atenção à mulher já desenvolvidos eram suficientes para reduzir os altos índices de mortalidade materna, mas percebeu-se que, mesmo com os esforços, não houve uma queda significativa nos indicadores. O primeiro passo adotado pelo governo, em maio de 2003, foi assumir o compromisso de reduzir em 25% a morte materna nas capitais, em quatro anos.

Segundo Ana Lúcia Cavalcanti, ginecologista e obstetra e assistente técnica da Coordenadoria Especial da Mulher, da prefeitura de São Paulo, isso ocorre porque a mulher sempre é vista como mãe e não como sujeito da ação. Ela acredita que essa situação só irá se reverter com uma visão mais ampla e um enfoque maior sobre a saúde da mulher dentro do Programa Saúde da Família. "É preciso começar a se preocupar com a mulher muito antes dela engravidar. Essa questão precisa ser inserida ainda dentro dos direitos reprodutivos, sob um olhar de cidadania. É necessário um serviço de planejamento familiar de boa qualidade, com ação educativa e trabalho interdisciplinar para discutir as questões de gênero e de desigualdade. Não só uma aula de biologia como é feito hoje. É preciso discutir a autonomia e a liberdade e isso é muito mal trabalhado nas UBS [Unidade Básica de Saúde]".

O Brasil tem avançado sobre a assistência ao pré-natal que, além de esclarecer dúvidas comuns às gestantes, permite um acompanhamento de perto para avaliar a saúde tanto da mulher quanto do bebê. O número de consultas durante o pré-natal pulou de 2,0 para 4,6. No entanto, o número aceitável pelo Ministério da Saúde é de, no mínimo 7 consultas. Hoje, 49,5% das mães tiveram menos que essa quantidade de consultas durante a gestação. Porém, o atendimento recomendado e previsto não atinge igualmente às mulheres. As gestantes que têm menos anos de estudo são as que recebem atendimento de pior qualidade.

Dentre as com menos de um ano de estudo, mais de 75% não tiveram um bom acompanhamento. Ou seja, de cada quatro mães brasileiras com baixa escolaridade, apenas uma recebe o atendimento desejado. Esse indicador também faz parte das propostas da 5ª meta, que é reduzir em, no mínimo, um terço a iniqüidade (falta de igualdade) no percentual de nascidos vivos de mães com menos de sete consultas no pré-natal entre os grupos extremos de raça/cor e anos de estudo da mãe. A meta é que, até 2010, esse número caia para 34,3%. Mas, segundo o relatório, é também pouco provável que o país consiga chegar a este índice.

A raça também é fator de iniqüidade. Segundo Alaerte Leandro Martins, integrante e ex-presidente do Comitê Estadual de Prevenção da Mortalidade Materna do Paraná, a mortalidade materna de mulheres negras no Brasil ocorre 3 a 9 vezes mais que com mulheres brancas, dependendo da região estudada. Em sua pesquisa "Mulheres Negras e Mortalidade Materna", apresentada em 2000, Alaerte verificou que a morte de negras por complicações da gravidez, parto e puerpério é significativamente maior em relação às brancas, ficando as pretas com risco relativo de 2,3 a 8,2 e as pardas de 1,2 a 1,6.

As mulheres negras apresentaram ainda o maior percentual de correção dos óbitos maternos, ou seja, 44,4% desses óbitos não estavam identificados/notificados. O cálculo da razão de mortalidade materna na base capitais para outras raças/cor foi: brancas, 48,73/100 mil; negras, 72,61/100 mil; pardas, 65,07/100 mil; num total de 56,04/100 mil n.v., excluindo-se os tardios.

"A subnotificação ocorre por desinformação e desconhecimento dos profissionais de saúde sobre a importância do quesito raça/cor/etnia e saúde. Na verdade, depois de 40 anos sem dados sobre raça no censo e em toda documentação oficial, já que só em 1996 houve o decreto retomado, as escolas ainda não capacitam os profissionais sobre o assunto. É necessário agora, depois do decreto, que hajam políticas públicas que priorizem isso, inclusive com esclarecimento da população para a classificação em todos os documentos, não só declarações de óbito materno, pois, se as declarações de nascidos vivos também não tiverem o dado, o coeficiente não será real", comenta a enfermeira.

Outro ponto que merece atenção especial quando o assunto é mortalidade materna é a realização de partos cesarianos no Brasil. De acordo com o Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano da OMS, tanto a morbidade como a mortalidade materno-infantil são maiores para esse procedimento do que quando as crianças nascem de parto normal. Atualmente, quase 40% dos partos brasileiros são por cesariana, uma taxa extremamente elevada quando comparada com os parâmetros da OMS, que considera como nível aceitável de cesarianas para um país uma taxa de 15%.

O número de cesarianas aumenta gradativamente em função da renda ou do nível de escolaridade das mães. O percentual mais elevado das mulheres que optam pela cesariana é daquelas com maior renda, maior escolaridade e melhores condições materiais. Em capitais como São Paulo, esse número chega a 50% dos partos.

"Na cesariana, o risco maior não é somente ao longo do parto, mas também depois. Hoje, deste percentual que é realizado de cesarianas, somente uns 15% realmente precisariam ser feitas. Ou seja, elas são realizadas por conveniência e não por necessidade. É uma questão cultural e socioeconômica também. Isso porque, no parto normal, o médico fica à disposição da parturiente muito mais tempo do que na cesárea. Ou seja, no parto cesariano, ele pode marcar e fazer vários no mesmo dia. Na rede particular, 90% dos partos são cesarianos. Os médicos não incentivam o parto normal e as gestantes são muito suscetíveis à opinião do profissional. Há um lobby médico e das maternidades que querem linha de produção. É uma triste realidade", destaca Vera Iaconelli, psicanalista e coordenadora do Projeto Gerar Social, que tem como objetivo atender à população menos favorecida em Grupo de Gestantes e Clínica Psicológica da Dupla Mãe-Bebê.

"É necessário reverter urgentemente esse quadro porque isso vai ser visto como uma mancha no cuidado da mulher gestante no Brasil", completa a especialista. Vera lembra que orientações como esta, da importância do parto normal e outras dúvidas que muitas futuras mães acabam tendo durante a gravidez, são esclarecidas em atividades voltadas para este público, como grupo de gestantes. A psicanalista afirma que, a participação nestes encontros, tem um efeito profilático para as mulheres, interferindo diretamente no parto e, nos casos mais graves, é possível diagnosticar distúrbios na parte psicológica e indicar um médico. Isso porque, com a chegada do bebê, não há apenas uma transformação orgânica na mulher, mas também no nível psíquico.

"Essa mulher terá que saber lidar com questões sobre a sua potência afetiva, suas fantasias e medos. Quando o psicológico interfere não alcançamos resultados na parte orgânica. Se a gestante tiver medo, por exemplo, não terá a dilatação necessária para o parto. O stress afeta muito também. Ou seja, há um aumento de morbidade porque o risco de adoecimento é maior. Na cesariana, esse stress é um fator de risco para a recuperação e a cicatrização", explica a especialista, ressaltando que o efeito virá "em bola de neve". "Pode ocorrer uma infecção porque caiu a imunidade".

Para as adolescentes que passam pela primeira vez pela experiência de ter um bebê, encontram nestes grupos de gestantes apoio e orientação necessária. A indústria farmacêutica Roche, instalada no bairro do Jaguaré, em São Paulo, desenvolve o projeto Família É Tudo, que oferece palestras sobre diversos temas relacionados com a gestação, como a alimentação materna, os cuidados com o bebê, o parto, doenças e métodos contraceptivos. Os encontros reunem cerca de 20 mulheres e são realizados aos sábados, em uma creche do bairro.

"Eu acho muito importante porque encontro alguém para me dar conselhos. Senão, eu seria totalmente desinformada. É difícil toda essa experiência, mas vou aprendendo coisas novas a cada dia. É muito bom saber que vou ter um carinho especial por alguém", comenta Michele Pereira de Araújo, 15 anos, grávida de 7 meses. A adolescente foi convidada pela amiga Aline da Silva Santos, 16, grávida de 6 meses, que decidiu participar das atividades, desde o mês de julho, para saber lidar melhor com este momento da sua vida e também ganhar o enxoval do seu bebê. "Hoje, me alimento bem, como bastante verduras, para fazer bem ao meu filho". Até quem tem experiência, como Joselina Selma Santos, 32, que está na terceira gravidez, participa ativamente do projeto. "Assim, fico mais preparada para o dia-a-dia", comenta.

Ações conjuntas
Melhorar e ampliar a assistência à mulher aparece, portanto, como ponto de partida para reverter o quadro atual de mortalidade materna. Alaerte acredita que, mais do que ampliar consultas, reduzir a mortalidade materna significa reestruturar todo o serviço de saúde do país, o que não será feito do dia para a noite.

Ações começaram a despontar no âmbito público, como o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), que busca assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, assim como da assistência ao parto e pós-parto. Em março deste ano, ocorreu também o lançamento do Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Adson França ressalta que a grande novidade desta ação é que se trata de um pacto estruturado nas três esferas do governo em parceria com a sociedade civil. Experiências como esta é que permitiram a países como Portugal, Espanha e Chile diminuir a mortalidade materna.

"Além disso, não é um Pacto de governo e que ira se restringir a essa gestão. O elemento novo é o compormisso em unificar ações", conta. O acordo prevê um conjunto de ações que visam diminuir em 15%, até 2006, os atuais índices de mortes de mulheres e de bebês com até 28 dias de vida. Em 2015, a meta é atingir uma redução de 75% desses índices. O Pacto pretende salvar 300 mulheres e 5,7 mil recém-nascidos, até o final de 2006.

Até agora, foram liberados pelo Ministério da Saúde R$ 31.179.000,00 para reduzir a mortalidade materna e neonatal. Os recursos vêm do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (Proesf) e irão beneficiar um total de 19.509.329 pessoas que integram o público-alvo do Pacto nos 78 municípios que mais necessitam de intervenções, dentre as 231 cidades atendidas pelo Proesf. Novos recursos deverão integrar as ações vindos de outros ministérios e dos estados e municípios.

Em seis meses de atuação, o Pacto realizou 15 seminários estaduais para o lançamento da ação nos locais, além de 51 eventos e discussões sobre o tema, como a importância do pré-natal e o direito ao acompanhante no pré-parto e parto. Segundo Adson, será necessário dar mais atenção ao atendimento à gestante e ao recém-nascido em três momentos: no pré-natal; durante o parto e no pós-parto.

Para melhorar a qualidade do atendimento, o Pacto irá desenvolver ações de capacitação dos profissionais da área de Saúde, principalmente de atendimento emergencial. Já foram selecionadas 27 maternidades que precisam de forma mais urgente deste investimento. Serão priorizados também os hospitais de pequeno porte, dos municípios com até 30 mil habitantes. A idéia é ampliar a rede de atendimento ao abortamento previsto em lei e aumentar as atividades do Programa da Saúde da Família.

De acordo com o coordenador do Pacto, está previsto o aumento da oferta de exames laboratoriais no pré-natal e do número de leitos da UTI para mãe e recém-nascidos, além de ampliar o atendimento de transferência das mulheres em situação de risco, com o Serviço de Atendimento Móvel, com serviços de urgência dentro da ambulância. "Precisamos também desenvolver ações para vincular o pré-natal com o local do parto. Essa via-crucis na busca da vaga aumenta o risco de morte. Pesquisas mostram que, muitas mulheres, principalmente pobres, com baixa escolaridade e negras, morreram após terem passado por três lugares no momento do parto", comenta.

O Pacto irá ainda incentivar o aumento do número dos Comitês de Prevenção da Morte Materna nas capitais e nos municípios com mais de 100 mil habitantes. Os Comitês identificam e estudam óbitos maternos, definindo medidas de intervenção para reduzi-los e propondo o acompanhamento e a avaliação permanente do atendimento à saúde da mulher. A ação será intensificada principalmente nas regiões Norte e Nordeste. Nos locais onde já atuavam, como na Região Sul, a mortalidade materna vem diminuindo. "Com o Comitê, a vigilância aumenta e é possível estudar sobre as causas e melhorar as políticas públicas", destaca o coordenador do Pacto.

O Pacto Nacional está organizando também a primeira Semana Integral para a Parturiente e o Recém-Nascido, a fim de estimular a mãe a retornar ao médico na primeira semana após o parto, com seu filho, pois, hoje, menos de 17% delas procurma o médico neste período. Será nomeada, em breve, uma Comissão Nacional de Monitoramento e Avaliação para que possa acompanhar todas estas atividades propostas.

Adson acredita que o Pacto irá encontrar alguns desafios pela frente, pois é necessária uma decisão política para implementar as ações, o envolvimento da sociedade civil, além de melhores condições sociais e econômicas e o aumento do controle social.

Problemas continuam...
"Apesar da falta ainda de profissionais nos serviços básicos acredito que o maior problema seja a falta de serviços terciários e principalmente a organização da rede de referência e contra-referência. Isto está muito bem explicitado no Programa de Humanização ao Pré-Natal e Nascimento, mas há vários municípios que ainda não atingem sequer os 30% mínimos de conclusão das gestantes", comenta Alaerte.

Os especialistas apontam ainda, como uma importante medida a ser desenvolvida, a ampliação do acesso à informação. Vera Iaconelli afirma que, muitas mulheres, principalmente as de baixa renda, não chegam ao momento do parto totalmente desorientadas. "Elas não têm noção do seu corpo, não sabem reconhecer nem o que é a contração ou se é preciso parto natural e quais são seus direitos", comenta. "São ações básicas como, por exemplo, educação em saúde. A gravidez não é doença e é necessário orientar as mulheres individual ou coletivamente, a custo zero", completa Alaerte.

Na opinião da ginecologista Ana Lúcia, somente com um acolhimento adequado, com orientação correta, sobre a sexualidade, gravidez desejada ou não, é que o Brasil poderá diminuir também o número de gestantes adolescentes grávidas, que vem aumentando a cada ano. "A sexualidade é hoje banalizada pela mídia e se inicia a vida sexual muito cedo e sem conhecimento. Aumenta então o risco durante a gravidez", destaca. Um estudo divulgado pela ONG Countdown 2015 informou que o índice de gravidez entre meninas de 15 a 19 anos aumentou 2% por ano no Brasil durante os últimos dez anos, contrariando a tendência mundial de queda anual de 1,6%. São 86 adolescentes em cada 1000 grávidas. A pesquisa "Juventudes e Sexualidade", desenvolvido pela Unesco, apontou que 14,7% das entrevistadas declararam ter engravidado, pela primeira vez, entre 10 e 14 anos.

Em São Paulo, para tentar reverter este quadro, foi inaugurado o Centro de Atenção à Saúde Sexual e Reprodutiva Maria Auxiliadora Lara Barcelos, na Cidade Tiradentes, um dos locais com o maior número de mortalidade materna da cidade. No espaço, são realizados trabalhos de educação e reflexão sobre sexualidade, além do atendimento de ginecologistas e atividades de planejamento familiar.

As informações são do site Setor3.