Câncer de próstata: nem sempre temível?

FERNANDO COTAIT MALUF

A monitorização continuada é outra opção terapêutica que deve ser discutida com os pacientes com câncer de próstata pouco agressivo

O CÂNCER de próstata é hoje o mais comum dos tumores que acometem o homem. No passado, seu diagnóstico era, com frequência, feito em fases mais avançadas, já que não havia ainda a cultura da prevenção e do diagnóstico precoce, baseada em exames de toque retal e PSA, um marcador tumoral bastante fidedigno, preconizados em caráter anual a partir dos 50 anos de idade. Como consequência, a mortalidade por câncer de próstata caiu em 31% nos últimos 13 anos.
As duas formas de tratamento mais utilizadas com o objetivo de cura são a cirurgia (chamada de prostatectomia radical) e a radioterapia, que, apesar de eficazes, podem apresentar complicações indesejáveis. Assim, 25% a 70% dos pacientes operados evoluem com algum grau de perda involuntária da urina e diminuição da potência sexual, e a radioterapia causa em 4% dos pacientes a incontinência urinária, em 31%, a limitação da potência sexual, e em 15%, sintomas irritativos do reto e da bexiga.
Existem controvérsias na literatura médica sobre qual a melhor opção terapêutica, que deve ser definida em função de uma série de parâmetros: características do tumor, idade do paciente, existência de doenças associadas, índices de cura e de complicações e, evidentemente, qualidade de vida após o tratamento. Afinal, não é incomum pacientes que, embora curados, vivem atormentados por impotência, incontinência urinária ou dano aos órgãos adjacentes à próstata.
Nas últimas décadas, muito se tem pesquisado para identificar fatores prognósticos no câncer de próstata, valorizando-se no presente aspectos clínicos, níveis de PSA, tamanho e grau de diferenciação do tumor, bem como aspectos genéticos e moleculares, almejando o objetivo de não só definir a melhor forma de tratamento para cada caso mas também de responder a uma intrigante questão: todos os pacientes precisam realmente ser tratados quando de seu diagnóstico de câncer de próstata? Ou mesmo em algum momento da vida? Assim, cientistas buscam fatores clínicos e patológicos que possam auxiliar na identificação de pacientes com tumores de próstata menos agressivos, sem risco iminente à saúde e sem a real necessidade de tratamento imediato, denominados tumores indolentes.
Aparentemente, encaixam-se nesse grupo as neoplasias bem diferenciadas, pequenas e confinadas à glândula e que geram níveis baixos de PSA. De acordo com alguns estudos, elas representam de 15% a 55% de todos os tumores de próstata.
Para os pacientes que se enquadram nessa situação, fala-se hoje na estratégia conhecida mundialmente como "watchful and waiting", que é postergar ao máximo a indicação de tratamento ou mesmo evitá-lo.
Nesse sentido, duas importantes publicações internacionais revelam que só dois de 620 pacientes de bom prognóstico, inicialmente observados dentro dessa estratégia, morreram em decorrência do câncer de próstata em um período de observação de 3,5 a oito anos. No intervalo avaliado, entre 60% e 76% dos pacientes não necessitaram de nenhuma forma de tratamento (e muitos deles talvez nunca venham a necessitar).
Bastante relevante é o fato de que os pacientes tratados posteriormente, quando houve a indicação, não apresentaram aparente prejuízo em suas chances de cura, além de poderem aproveitar por anos, de modo amplo, os aspectos fisiológicos pertinentes à potência sexual, à continência urinária e à integridade de outros órgãos e aparelhos.
Essa estratégia, quando bem indicada, pode, além de blindar os pacientes contra possíveis efeitos colaterais decorrentes dos tratamentos, evitar gastos enormes com terapêuticas de pequeno impacto positivo.
Em suma, a monitorização continuada ("watchful and waiting") representa, numa época de grandes avanços tecnológicos, mais uma opção terapêutica que deve ser discutida com os pacientes com câncer de próstata pouco agressivo e que desejam preservar sua qualidade de vida, contrapondo-se ao tratamento imediato, preconizado para os pacientes cujos tumores apresentam características que podem colocar a vida em risco.
Assim, para o futuro, torna-se imperativo distinguir com mais propriedade o grau de agressividade do câncer de próstata, a fim de propiciar a melhor forma de tratamento para cada paciente, evitando "supertratar" os pacientes e macular um dos aforismos mais tradicionais da medicina: "primum, non nocere" [antes de tudo, não causar dano].

FERNANDO COTAIT MALUF, doutor em urologia pela Faculdade de Medicina da USP, é coordenador do Programa de Residência de Oncologia Clínica do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês.

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