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Saiba o que prevê a
lei estadual paulista
da Reportagem Local
Conheça as principais novidades
da lei paulista sobre convênios, cuja aplicação foi suspensa ontem:
CONTRATOS ATINGIDOS - Embora a lei tenha sido publicada no
``Diário Oficial'' do dia 5 de março, os contratos assinados antes
dessa data também são atingidos
pelas novas regras.
DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS, CONGÊNITAS, CRÔNICAS E preexistentes - Os planos
de saúde ficam obrigados a atender todo tipo de doença, inclusive
Aids, males que o cliente traga desde o nascimento ou que tenha contraído antes de assinar o contrato.
Os planos não estão obrigados a
cobrir transplantes, mas devem
oferecer hemodiálise para doentes
renais crônicos, por exemplo.
O convênio só pode deixar de
atender uma doença se for declaradamente segmentado -só para
parto, por exemplo.
RECURSOS TECNOLÓGICOS -
Os convênios não ficam obrigados
a oferecer o que há de mais moderno no tratamento de cada doença.
Devem atender com os recursos de
que dispõem, desde que oferecendo diagnóstico e tratamento com
padrão aceitável.
CARÊNCIAS - Ficam mantidos os
prazos fixados em contrato para o
início do atendimento em consultas médicas, cirurgias e partos, por
exemplo.
A exceção são os casos de urgência ou emergência, hipótese em
que o convênio é obrigado a se responsabilizar pelo procedimento,
independentemente dos prazos de
carência do contrato.
Se comprovadamente um conveniado precisar, por estar em risco de vida, de uma cirurgia cardíaca, o plano de saúde é obrigado a
cobri-la, mesmo que dentro do
prazo de carência.
LIMITE PARA UTI - A lei acabou
com o limite de número de dias de
UTI (Unidade de Terapia Intensiva), de internações, de exames e de
consultas.
Só o uso abusivo pelo conveniado justifica restrições como essas.
DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS - A
regulamentação da lei não é clara
sobre a cobertura desse tipo de
mal. O Procon entende que pelo
menos o atendimento clínico, em
situações de crise, está a cargo dos
convênios.
FISCALIZAÇÃO - Verificar o
cumprimento da nova lei pelas
empresas de saúde é responsabilidade do Procon, da Secretaria Estadual da Justiça.
A direção do órgão definiu que
atuará em duas frentes: tentando a
solução negociada de casos concretos e fiscalizando diretamente
empresas que sistematicamente
ignorem a nova lei.
MULTA - A lei e sua regulamentação fixam multa que, hoje, é de
R$ 15,6 mil por cada caso de descumprimento apurado. Se a mesma empresa de saúde voltar a ser
autuada, a multa dobra de valor.
A aplicação da multa pode ser
feita na esfera administrativa, pelo
Procon, depois de instalado o devido processo administrativo,
com chance de defesa para a empresa.
Segundo a Secretaria Estadual da
Justiça, nenhum convênio foi
multado ainda por descumprir a
lei, embora já tenha havido reclamações ao Procon.
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