Saúde privada acumula fraudes de R$ 20 bi e falta de controle, aponta estudo

Estudo aponta que até 15% das despesas assistências foram fraudadas em 2016

Cláudia Collucci
São Paulo

Com fraudes na saúde privada estimadas em R$ 20 bilhões anuais, o Brasil não dispõe de mecanismos efetivos de controle e de transparência para preveni-las e combatê-las.

A conclusão é de um estudo inédito do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar) e da consultoria PwC Brasil, que estima que em 2016 o total de gastos relacionados a fraudes tenha respondido por 15% das despesas assistenciais (R$ 11 bilhões com hospitais e R$ 9 bilhões em exames).

Naquele ano, veio à tona a “máfia das próteses”, esquema em que empresas pagaram propinas a médicos e hospitais para que usassem produtos superfaturados em detrimento de outros mais baratos ou mais adequados. Até cirurgias desnecessárias foram feitas, segundo as investigações.

O estudo estima que o total de gastos relacionados a fraudes tenha respondido por 15% das despesas assistenciais - Lalo de Almeida/Folhapress

Desde então, surgiram projetos de lei, iniciativas interministeriais e privadas para tentar coibir as fraudes na saúde, mas elas pouco avançaram. “Faltou vontade política e popular. Mas parece que o novo governo está mais interessado em combater as fraudes e a corrupção na saúde”, afirma Luiz Carneiro, superintendente-executivo do IESS.

O presidente Jair Bolsonaro (PSL) disse na campanha eleitoral que os recursos para a saúde são suficientes, porém, mal utilizados. E que, combatendo a corrupção e tornando a gestão mais eficiente, sobrarão mais verbas.

Criada em 2013, a Lei Anticorrupção prevê responsabilização civil e administrativa, mas ela se aplica apenas a empresas que lesam a administração pública e estrangeira, não atingindo o setor privado.

“Pela atual legislação, só existe corrupção se houver agente público envolvido. Precisamos mudar isso, olhar para o sistema de saúde como um todo. As fraudes aumentam os custos da saúde, trazem riscos aos pacientes e comprometem a sustentabilidade do setor e trazem riscos aos pacientes”, diz Carneiro.

No final, é o usuário que arca com a conta das fraudes, já que o aumento de custos é repassado para a mensalidade.

Estudos internacionais apontam três práticas para combater fraudes na saúde: leis anticorrupção que resultem em multas e sentença penal; transparência por meio da adoção de tecnologias (prontuário eletrônico, softwares financeiros etc.) e novos modelos de pagamento.

Segundo José Figueira, sócio da PwC Brasil, há muito o que avançar no país, a começar por atuação mais efetiva e transparente dos conselhos em relação aos médicos que praticam fraude. “Os órgãos representativos são ainda muito tímidos em relação às medidas disciplinares.” 

Entre 2007 e 2018, dos 4.931 recursos em processos éticos-profissionais analisados pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), 137 cassações de registro profissional foram mantidas, segundo dados obtidos por meio da Lei de Acesso a Informação. Ou seja, só 2,8% das decisões culminaram na perda da licença do médico.

Também falta um sistema centralizado e mais acessível com dados sobre médicos cassados. Segundo o estudo, há condenados por crimes que tiveram a licença profissional suspensa em determinado estado, mas que mantêm o registro ativo em outros.

Nos EUA, o cidadão pode pesquisar em uma base de dados do governo federal informações como cassações de registros e eventuais vínculos que médicos mantenham com a indústria da saúde. Pode saber, por exemplo, se o seu cardiologista recebe incentivos de farmacêuticas.

Em entrevista por email, José Fernando Maia Vinagre, corregedor-geral do CFM, diz que o conselho repudia qualquer insinuação de corporativismo na análise e julgamento de processos e que o trabalho é conduzido com respeito às regras legais, dando aos denunciados amplo direito à defesa e ao contraditório.

Diz ainda que os conselhos têm adotado medidas administrativas internas com objetivo de reduzir o tempo de tramitação dos processos.

Vinagre diz estranhar a informação de que profissionais com licença cassada em um estado mantenham registro ativo em outros, uma vez que, após a cassação, ela entra num sistema nacional de informações dos conselhos.

Ele diz que os conselhos dão ampla divulgação às penas, que são publicadas em diários oficiais e veículos de comunicação de grande circulação.

A pesquisa cita vários exemplos de outros países que poderiam inspirar o Brasil no avanço de legislações e outras medidas no combate e prevenção às fraudes na saúde. 

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Entre 2007 e 2018, dos 4.931 recursos em processos éticos-profissionais analisados pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), 137 cassações de registro profissional foram mantidas - Lalo de Almeida/Folhapress

Nos EUA e na África do Sul, um dos instrumentos é a participação do cidadão na fiscalização. O informante (whistleblower, ou reportante numa tradução livre) recebe proteção e recompensa federal por passar informações consistentes sobre práticas de corrupção, que acarretem na condenação dos envolvidos. Isso já foi discutido no Congresso Nacional brasileiro, mas, no final, a proposta foi vetada.

Segundo o Departamento de Justiça dos EUA, por ano, são recuperados mais de US$ 2 bilhões de fraudes no setor de saúde graças aos informantes. Em 2017, foram US$ 3,7 bilhões, dos quais 64% vieram de ações e acordos com empresas do setor de saúde.

Para Figueira, da PwC, a inserção do crime de corrupção privada no ordenamento jurídico brasileiro, aliado a medidas para estimular a denúncia e dar garantias ao denunciante, representaria a base para modificar o cenário no país.

“A fraude na saúde é um problema sério e um grande tabu no setor. Combatê-las reduz custos, torna a inflação média menor e aumenta o acesso”, afirma o diretor de operações da Amil, Edvaldo Vieira.

Há dois anos, a Amil iniciou um movimento de combate a fraudes com o uso da tecnologia (big data, inteligência artificial entre outros). No período, foram recebidas cerca de 4.000 denúncias, das quais 10% foram confirmadas.

Entre as mais frequentes, estão o uso de carteirinha por terceiros, reembolso de consultas e exames não realizados e a cobrança de insumos médicos não utilizados. “O hospital usa um par de luvas e cobra cem”, exemplifica Viera.

Um outro movimento que tem crescido é a mudança do modelo de remuneração. No atual, chamado de fee-for-service (ou conta aberta), os reembolsos dos hospitais aumentam conforme a quantidade de procedimentos realizados, o que é um estímulo para desperdícios e fraudes. 


Um formato que começa a ser discutido é o DRG (grupo de diagnósticos relacionados, na sigla em inglês). Nele, os pacientes hospitalares são classificados conforme tipos de diagnóstico e consumo de insumos médicos. O pagamento leva em consideração a média de custos dos grupos de pacientes, e não casos isolados.

A Unimed Uberlândia (MG) realiza experiências com o DRG. Já Amil adotou o ABP (pagamento por orçamento ajustável, na sigla em inglês). Ele analisa o histórico de custos do hospital e, com base na média anual, oferece uma remuneração fixa mensal. 

​​COMO ACONTECEM AS FRAUDES

  • Entre o beneficiário, médico e operadora de saúde

O usuário omite a existência de doença pré-existente

O usuário empresta carteirinha do seu plano para uma outra pessoa

O médico, com a concordância do usuário, informa serviço diferente do realizado para obter cobertura do plano

Valores dos serviços são majorados para aumentar o reembolso a ser recebido do plano

Entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde

Hospital declara ao plano que utilizou um número maior de materiais ou diz que utilizou produtos de melhor qualidade (e cobra por isso) do que efetivamente usou

Médico prolonga desnecessariamente o período de internação para aumentar o número de diárias do plano de saúde

  • Entre fornecedores e profissionais de saúde

Fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento ou dispositivo médico

Médico indica um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano ao paciente. Advogado, em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano seja obrigado a pagar. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores
 
Entre operadoras contra os demais agentes

Plano de saúde veta (glosa)  pagamentos a hospitais de maneira injustificada com objetivo de manter capital de giro ou diminuir o valor a ser pago

Plano de saúde atrasa intencionalmente o pagamento de contas

Conflito de interesse de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora

Fonte: Estudo “Arcabouço Normativo para a Prevenção e Combate a Fraudes na Saúde Suplementar no Brasil”  

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