Se já está difícil pagar um plano de saúde, prepare-se: a situação pode piorar. Embora neste ano a saúde suplementar deva atingir 51,5 milhões de usuários, recorde histórico, as mensalidades não têm sido suficientes para sustentar as despesas.

"Desde abril de 2021, o negócio de plano de saúde não consegue se pagar", escreveu Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), em artigo recente.

Em 2022, até setembro, o rombo somava R$ 11 bilhões. A taxa de sinistralidade (relação entre o valor pago pelos usuários e o custo dos procedimentos) bateu em 93%, maior percentual desde a regulação do setor no país, há 24 anos.

Vários fatores contribuem para isso, entre eles aumento das cirurgias eletivas represadas na pandemia de Covid, novos tratamentos, alta do custo de medicações, insumos e tecnologias (cotados em dólar) e fraudes.

Sob pressão, as operadoras têm postergado pagamentos aos prestadores de serviços, estendendo prazos e pagando esses serviços abaixo da inflação. Os usuários também sentem o impacto, refletido em redução de cobertura, demora no reembolso de despesas e reajustes abusivos.

Neste mês, um novo elemento deixou os planos em polvorosa: o Zolgensma (Novartis), medicamento para a atrofia muscular espinhal (AME) tipo 1, entrou no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Apelidado de "remédio mais caro do mundo", o produto custa R$ 7,2 milhões por paciente aos planos.

Segundo a Fenasaúde, 25% das operadoras de pequeno porte, com até 20 mil vidas, não faturam esse valor no ano, o que seria uma ameaça à sua sustentabilidade; sem contar que haverá aumento nas mensalidades, pois o sistema funciona em regime de mutualismo.

A saída, claro, não é vetar ou dificultar o acesso a novas tecnologias que podem salvar vidas ou melhorar a de quem convive com doenças graves.

Ao incorporar o Zolgensma ao SUS, em dezembro, o Ministério da Saúde acordou com a Novartis que só pagará o valor integral do remédio (R$ 5,7 milhões) se o tratamento surtir efeito positivo.

A primeira parcela, de 20%, é paga no momento da aplicação, que é em dose única. O pagamento das outras quatro parcelas, também de 20%, é atrelado à eficácia da terapia.

O compartilhamento de riscos com as farmacêuticas tem sido adotado por vários países e é uma forma de garantir o acesso a tratamentos inovadores e também dar maior previsibilidade orçamentária.

Mais do que isso: é uma maneira de avaliar na vida real dos pacientes a efetividade das novas tecnologias. Elas valem de fato o quanto custam?