Após um mês internado no Hospital das Clínicas de São Paulo para tratamento da Covid-19, o aposentado Antônio Cícero dos Santos, 84, teve alta no sábado (18).
A primeira coisa que fez foi tirar um cochilo na sua cama. “Ele estava com muita saudade do cantinho dele, da família”, diz a filha Ivana.
Santos já teve câncer de intestino e, agora, um tumor no pulmão. Em meio a tudo, foi infectado pelo coronavírus. Desde o início, a decisão médica foi dar todos os cuidados clínicos, mas longe da UTI.
O mesmo aconteceu a Juan Alba Martins, 93, que é diabético e hipertenso. Ficou 15 dias internado, após ser infectado em meio ao tratamento de câncer.
Assim como Santos e Martins, outros dez pacientes com a Covid-19 estão sob cuidados paliativos em uma unidade de isolamento com 24 leitos criada no Instituto Central do HC no último dia 8. O instituto é o maior serviço do país para atendimento de casos graves da doença: são 700 leitos de enfermaria e 200 de UTI, mais de 80% destes já ocupados.
Na unidade, a maioria dos doentes são idosos que, além da suspeita ou confirmação de Covid-19, têm doenças graves que não respondem mais a tratamentos.
“Já não seriam candidatos à UTI antes da Covid-19. Esse recurso não os beneficiaria pela doença grave de base que já têm”, afirma o médico Ricardo Tavares de Carvalho, coordenador do núcleo de cuidados paliativos do HC.
A decisão de encaminhar o paciente para os cuidados paliativos é tomada na hora da internação, em acordo entre médicos, doente e família.
Carvalho reconhece não ser algo que se resolve rápido. “A decisão pode gerar angústia, por isso precisa ser clara e amparada em dados clínicos.”
Na unidade, os pacientes tomam remédios como antibióticos, antisecretores (drogas que reduzem as secreções no pulmão), morfina, midazolam (droga indutora de sono de ação curta), oxigênio, além de outros cuidados de enfermagem, psicologia e fisioterapia. A sedação é o último recurso.
O foco é no alívio dos sintomas e na qualidade de vida, pilares dos cuidados paliativos. A conduta é diferente da adotada na maioria dos casos graves de Covid-19, em que é indicada a intubação precoce, muitas vezes sem levar em conta o histórico clínico e se haverá de fato benefício.
A decisão costuma gerar dúvidas. Por exemplo, como manejar longe de um respirador a temida falta de ar, comparada a um afogamento, que tantos pacientes já relataram?
Porém, antes de chegar a esse estágio, há etapas anteriores em que é possível tratar os sintomas com medicamentos, fisioterapia e outras medidas, segundo Carvalho.
A partir daí, a situação ou pode melhorar e o paciente receber alta ou o quadro respiratório piorar e o paciente precisar ser sedado para não sentir dor e desconforto. Em 12 dias, a unidade teve duas altas e oito mortes.
“Se a doença não pegar pesado, consigo deixar o doente estável e dar alta, para a surpresa de todos. Se a doença pegar pesado, essas medidas paliativas vão funcionar até o momento da sedação. Mas esses doentes não vão para a UTI de jeito nenhum”, reforça.
Um diferencial da unidade é o esforço em não deixar o paciente perder o contato com a família, já que, com a Covid-19, ele precisa estar isolado. Com três robôs de telepresença que o HC recebeu de doação, os doentes podem conversar diariamente com familiares.
Para Ivana, filha de Souza, isso fez toda a diferença. “Em outra enfermaria, ficamos 11 dias sem poder falar. Foi muita angústia. E ele também se sentiu tristinho. Quando conseguimos vê-lo, foi uma felicidade geral. Ele abriu um sorrisão.”
A partir desta semana, 50 smartphones e 40 tablets, também doados, começam ser usados também na UTI e nas enfermarias —não só para interação de pacientes com a família e a equipe de saúde, mas também na assistência.
“O robô serve também para avaliação clínica, conta a frequência respiratória, por exemplo. Ele pode nos municiar em situações que não dependem de exame físico. E também ajuda a economizar equipamentos de proteção individual”, afirma Carvalho.
No Hospital do Servidor Público Estadual, a indicação de cuidados paliativos é decidida na entrada do paciente, com base nos seus prontuários, na conversa com ele e a família.
Se já tiver câncer ou Alzheimer em estágio avançado, por exemplo, provavelmente a intubação será avaliada como desnecessária e até maléfica.
“Em muitos casos, levá-lo para a UTI vai diminuir as chances de recuperação por causa das doenças que ele já tem. Ele não vai conseguir dar conta dos tratamentos agressivos aos quais será submetido, das complicações secundárias [como as infecções]”, explica a médica Maria Goretti Maciel, diretora do serviço de cuidados paliativo do Hospital do Servidor.
Usar só o critério de idade avançada para vetar a indicação da UTI, como na Itália, não se enquadra no conceito de cuidados paliativos.
“Temos pacientes idosos, sem complicações graves prévias, que podem ser beneficiados pelos cuidados de UTI”, afirma Maciel.
Como no HC, o hospital investe em manter a família dos doentes da UTI e da enfermaria informada e amparada. Todo dias, uma equipe liga e conversa com os familiares para dar informação e também para tirar dúvidas.
Nas instituições onde já existe a cultura de cuidados paliativos, adotá-los durante a pandemia é uma prática vista sem grandes dilemas. Mas, nos hospitais onde não há esses serviços na rotina, a resistência é grande porque a proposta é vista quase como um abandono do paciente.
Segundo Maciel, muitos dos seus alunos do curso de cuidados paliativos, vinculados a hospitais de todo o país, têm se queixado de dificuldades.
“Eles relatam que o paciente já é entubado sem muito critério. É fundamental tomar essa decisão com base em princípios éticos.”
Para o advogado Daniel Wang, professor da Fundação Getulio Vargas e membro do comitê de bioética do Hospital Sírio-Libanês, os cuidados paliativos representam uma possibilidade a mais que se dá ao paciente, na busca de se evitar um sofrimento desnecessário, e que está respaldada por resoluções do Conselho Federal de Medicina.
“Se tivéssemos um milhão de vagas de UTI com respiradores, o cuidado paliativo ainda seria muito relevante. É uma opção para médicos, pacientes e familiares decidirem que, para determinados casos, não vale mais a pena fazer intervenções que vão agravar o quadro de saúde do doente.”
Segundo ele, a oferta desse cuidado é um dever ético, e a discussão deveria estar desvinculada da questão da falta de recursos, mesmo diante do esgotamento das UTIs.
Para ele, é primordial que se avalie, de fato, se o paciente a ser colocado em cuidados paliativos tem uma situação clínica prévia irreversível.
“A proposta é que você não tire nada do paciente, mas sim que dê uma opção a mais. Tem que explicar quais as chances e os riscos que ele terá na UTI. Mas se ele quiser tentar até o fim, por questões pessoais ou religiosas, se possível, deixa ele tentar.”
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