Nesta semana, opiniões e editoriais de jornais ao redor do mundo alertaram para uma possível ruptura do tecido socioeconômico global devida ao coronavírus. O presidente dos EUA, Donald Trump, tuitou: “Não podemos deixar o remédio ser pior que a doença!”.
O presidente americano é, sem dúvida, o mais inadequado e despreparado da história do país, mas traz uma questão importante: como medimos os custos e os benefícios das diferentes estratégias tomadas frente a essa ameaça global? Quão ruins são os remédios e quão ruim é a doença?
Até agora, a mais citada e completa coleção de projeções da evolução da doença —construída pelo professor Neil Fergurson e sua equipe no Imperial College em Londres— prevê cenários perturbadores.
Um deles, denominado “supressão”, envolve um congelamento social e econômico muito severo. Uma política de supressão salvará vidas, mas terá um custo econômico e psicológico crescente em sua duração, sem falar no risco de desobediência civil em democracias mais frágeis. Além disso, nesse cenário a população continuaria relativamente sem contato com o vírus e, na falta de uma vacina ou outros avanços médicos significativos, teria que repetir a contenção dentro de um ano.
Outro cenário, denominado de “mitigação”, envolve uma disrupção um pouco mais leve da nossa sociedade. Uma política menos restritiva, centrada, por exemplo, em proteger os grupos mais vulneráveis do vírus, não incorre em todos os custos de desligamento da economia, mas deve causar muito mais mortes agora. Por outro lado, estaríamos possivelmente menos suscetíveis ao vírus no futuro, já que a proposta se baseia em parte na premissa de que a população desenvolveria uma imunidade coletiva mais rapidamente.
Aparentemente, nenhum dos dois conseguiria evitar o colapso do sistema de saúde, mas um evitaria mais mortes devidas ao coronavírus do que o outro. Em qualquer alternativa, o impacto será profundo, financeira e psicologicamente, especialmente para os mais pobres. E, mesmo que a contenção evite mais mortes devidas ao vírus, vale questionar qual estratégia vale mais a pena em um contexto mais abrangente.
O problema é que esse tipo de pergunta é quase tabu. A reação instintiva do público a análises de custo-benefício nesse tópico beira ao nojo. E, de fato, a comparação é macabra: envolve comparações entre vidas humanas e outros parâmetros tidos como mais abstratos (como “qualidade de vida” ou “poder econômico”).
Mesmo assim, companhias de seguro, hospitais e governos corriqueiramente têm de fazer esse tipo de comparação. Vivemos em uma sociedade com recursos limitados. É melhor gastar a mesma quantia em uma operação arriscada para um idoso ou salvar a vida de dez jovens com um tratamento seguro?
Enfiar a cabeça no chão para a realidade de uma representação monetária para a vida humana é um luxo ao qual nós, ingênuos cidadãos comuns, podemos nos dar, mas quem trabalha diretamente com a administração de recursos médicos, não.
Nos Estados Unidos, para fins de administração desses recursos, o valor mínimo atrelado a cada ano vivido com qualidade de vida é de cerca de US$ 50 mil. Esse valor é um limite, a partir do qual não há dúvidas de que um procedimento médico é justificado. Argumenta-se que um número mais justo seria bem maior, digamos o dobro, US$ 100 mil. Portanto se a estimativa é que uma senhora de 80 anos com condições graves de saúde teria só mais dois anos de vida, uma operação de US$ 200 mil seria justificada.
No Brasil, os números provavelmente seriam diferentes. Seja qual for a taxa específica escolhida, ela permite uma comparação entre os riscos à economia global —o custo do "remédio" a que Trump se refere— e a doença.
Para completar esse rascunho de uma conta de custo-benefício, precisamos de mais dados: quantos anos em média a Covid-19 rouba de suas vítimas. Como o vírus está em fases diferentes em muitos países, tomemos um caso extremo, onde o vírus já está em fase avançada, a Itália.
No país, a idade média dos mortos é de aproximadamente 80 anos. A expectativa de vida aos 80, uma das maiores do mundo, é de aproximadamente 89 anos. Além disso, cerca de 99% dos mortos sofria de doenças prévias, as chamadas comorbidades. Estimemos então que a média de anos que as vítimas deixaram de viver com qualidade são cinco anos. O remédio —o lockdown, ou contenção no caso da Itália — teria como benefício o equivalente a US$ 500 mil por vida salva.
Há, obviamente, outros benefícios que estou ignorando, como a economia devida a todos que deixariam de ser hospitalizados por causa de um lockdown. Mas lembre-se que estamos só ilustrando o tipo de conta que precisamos fazer. O próximo passo nessa conta é determinar o custo do lockdown para a economia e o bem-estar da população.
Vale ilustrar o tipo de análise necessária com uma conta ingênua. Para isso, assumamos que, em países europeus desenvolvidos, com uma boa rede social, haja boa distribuição de renda, que a Itália se enquadre nessa descrição e que o PIB per capita seja uma quantidade significativa para o cidadão comum, isto é, que o PIB seja refletido na qualidade de vida.
O PIB da Itália é de aproximadamente US$ 2 trilhões. Uma perda acumulada de 10% —US$ 200 bilhões—devido ao lockdown me parece conservadora se incluirmos ainda uma segunda onda da epidemia, praticamente inevitável seguindo uma estratégia estrita de contenção e uma provável recessão global mais profunda que resultará. Assim, segundo a conta anterior (dentro de nossas premissas de média de idade e expectativa de vida das vítimas Italianas) a contenção equivaleria a um custo de 400 mil vidas salvas em um ano, o equivalente a 0,7% da população.
Esse número também ignora outras expectativas de custo de um lockdown, que vão além do PIB e são difíceis de estimar. Elas advêm de efeitos de segunda ordem de uma piora econômica, como o declínio da saúde mental (levando ao aumento de suicídios por exemplo), aumento de desemprego, crime e impactos na própria infraestrutura de saúde no país; para países menos desenvolvidos, há uma forte correlação entre PIB per capita e expectativa de vida.
Efeitos de terceira ordem são ainda mais difíceis de contabilizar, mas vale lembrar que uma das principais causas da ascensão do nazismo na Alemanha foi a recessão de 1929.
A projeção aproximada de quantas mortes devidas ao Sars-CoV-2 a medida evitaria deve ser deixada aos epidemiologistas. De qualquer forma, mesmo na primeira aproximação ainda não é possível dizer que a medida de contenção só traria benefícios se salvasse 400 mil vidas ou mais. Isso porque precisamos compará-la com qualquer outro rumo de ação.
Terminada essa primeira análise, precisaríamos compará-la com uma similar, aplicada a estratégias alternativas, como a da mitigação controlada. Quantas mortes esta permitiria e quanto sacrificaria do PIB? A partir daí, poderíamos até começar uma conversa sobre efeitos secundários como os mencionados acima.
Paro a análise —que precisaria ser repensada para cada país— por aqui. Mas essa conta ingênua serve para trazer à luz questões importantes que não estão sendo discutidas em fóruns públicos.
A meu ver, a estratégia de contenção ainda deve ser superior à de mitigação —o que poderia mudar com a introdução de novos remédios e de novos conhecimentos sobre a doença. Ainda assim, uma análise mais séria merece ser feita.
Este tipo de análise, contudo, é quase impossível no ambiente intelectual em que estamos agora: somos bombardeados com notícias de médicos doentes e vídeos aterrorizantes de jovens sem ar. Claro que o impulso é o de fazermos tudo o que for possível para não permitir nem mais uma única morte por coronavírus —mas é importante lembrar que cenas semelhantes ocorrem também com outras inúmeras mazelas humanas.
Embora esses relatos em primeira pessoa tenham um papel psicológico significativo, não devemos ficar hipnotizados por eles, ou começaremos a fetichizar a doença. Para tratarmos dessa epidemia horrível, o melhor é confiar nos dados, não nas anedotas. Em tempo de guerra, precisamos adaptar nossas sensibilidades.
Em suma, uma vez feitas as projeções epidemiológicas, devemos tratá-las como outras quaisquer, porque elas já levam em conta, objetivamente, o nível de contágio, mortalidade etc. Dadas diferentes estratégias, precisamos fazer uma análise de custo-benefício que muitos considerariam macabra, como a que rascunhei aqui.
É claro que epidemiologistas devem ser consultados. São eles que fazem as melhores projeções das consequências de diferentes cursos de ação referentes à saúde da população.
Sua especialidade e seu foco, porém, não levam em conta muitos outros fatores importantes para a sociedade. Decisões precisam ser tomadas holisticamente, não só com base no número de mortos devido especificamente ao coronavírus. Epidemiologistas são importantes nesta conta, mas economistas e sociólogos também. Há outras doenças lá fora e outras formas de piorar a experiência humana.
Hoje, mesmo epidemiologistas de renome admitem que outros fatores devem entrar em uma conta de custo-benefício. Dois exemplos que recentemente argumentaram para uma estratégia mais branda do que a de contenção foram John Ioannidis e Amish Adalja.
Ioannidis é professor de prevenção de doenças na escola de medicina na Universidade de Stanford. Em um artigo da semana passada, ele compara o cenário atual e a nossa resposta ao coronavírus com um elefante que, ao ser picado por um mosquito, salta de um penhasco. Ele diz:
“Não sabemos quanto tempo as medidas de distanciamento social e os bloqueios podem ser mantidos sem grandes consequências para a economia, a sociedade e a saúde mental. Podem ocorrer evoluções imprevisíveis, incluindo crise financeira, agitação, conflito civil, guerra e um colapso do tecido social°, escreve.
°No mínimo, precisamos de dados imparciais de prevalência e incidência para a carga infecciosa em evolução para orientar a tomada de decisão. No cenário mais pessimista, que não defendo, se o novo coronavírus infectar 60% da população global e 1% das pessoas infectadas morrerem, isso se traduzirá em mais de 40 milhões de mortes globalmente, correspondendo à pandemia de gripe de 1918. A grande maioria dessa hecatombe seria formada por pessoas com expectativa de vida limitada. Isso contrasta com 1918, quando muitos jovens morreram. Só podemos esperar que, assim como em 1918, a vida continue."
"Por outro lado", pondera ele, "com o bloqueio de meses, se não anos, a vida para em grande parte, as consequências a curto e a longo prazo são totalmente desconhecidas e bilhões, e não apenas milhões, de vidas podem estar eventualmente em risco”.
Por sua vez, Adalja é "senior scholar" no Centro de Segurança da Universidade de Johns Hopkins, e se atuação se concentra em doenças infecciosas, preparação para pandemias, e biossegurança. Em um artigo, Adalja diz: “Os planos de confinamento prolongado e forçado, destinados a preservar a vida a qualquer custo, têm como premissa um mal-entendido sobre a vida humana e o que a faz valer a pena de ser vivida".
"Ao discutir opções de tratamento com um paciente, costumo invocar o conceito de qualidade de vida. Os pacientes optam regularmente por assumir algum risco à sua longevidade, a fim de preservar ou melhorar sua qualidade de vida."
Adalja atenta para o sacrifício do cidadão comum em termos de qualidade de vida e pergunta em que medida o paciente assumiria o risco de morte diante do amargo remédio proposto.
Mas nem Adalja, nem Ioannidis, e muito menos Trump, propõem uma análise mais rigorosa do que se perde e do que se ganha com cada curso de ação.
Que fique claro: o meu intuito aqui não foi fazer tal análise —e sim apontar que, ao enfrentarmos uma crise de tal proporção, não podemos fetichizar mortes por coronavírus. Elas são horríveis, sem dúvida, mas há outros riscos no mundo e esses também merecem espaço em nossas discussões.
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