Fraudes em pedido de reembolso a planos de saúde são as que mais preocupam empresas

A disparada nas solicitações de reembolso aos planos de saúde é um dos principais sinais de alerta levantados pelo setor como suspeita do avanço das fraudes.

Estudo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) aponta um salto de R$ 6 bilhões nos reembolsos em 2019 para quase R$ 11 bilhões em 2022.

Essa proporção do aumento nos pedidos de ressarcimento ficou muito acima do crescimento geral das despesas assistenciais, que deveria evoluir em porcentagem semelhante. A estimativa é que o volume de fraudes supere os R$ 3,5 bilhões, conforme os números da entidade.

A falsificação mais comum é cometida com médicos que elevam o preço de suas consultas acima do limite reembolsável, mas fracionam a cobrança em vários recibos, simulando atendimentos mais baratos que nunca foram realizados, apenas para extrair dinheiro do plano de saúde, o que inflaciona o contrato do usuário nos reajustes futuros.

Outro golpe que preocupa as empresas é praticado por clínicas e consultórios que pedem o login e a senha usados pelo paciente no plano de saúde, ficando com o acesso livre para solicitar reembolsos irregulares e alterar a conta bancária do recebimento.

O setor também tenta reagir com novas ferramentas de segurança, com medidas como o uso de biometria facial para acessar o aplicativo do plano, na tentativa de impedir o uso irregular por terceiros.

Principais tipos de fraude na saúde suplementar

Fracionamento de recibo

Ocorre quando o médico faz apenas uma consulta, mas oferece diversos recibos falsos ao paciente, simulando atendimentos para extrair mais dinheiro do plano de saúde por meio do reembolso. Geralmente, o pretexto para iniciar a fraude é a cobrança de um preço de consulta acima do limite do reembolso

Solicitação de login e senha do plano de saúde

Acontece quando o beneficiário revela login e senha de seu aplicativo do plano de saúde para as clínicas ou os consultórios médicos. Depois de acessados por terceiros, os dados, que deveriam ser confidenciais, podem ser usados para trocar a conta bancária vinculada ao reembolso e receber ressarcimento por procedimentos falsos

Empréstimo de carteirinha

É a fraude em que o usuário de um plano de saúde cede sua carteirinha para que outro paciente, não beneficiário, tenha acesso a consulta ou procedimento se passando por outra pessoa

Estado clínico falso

Há muitos casos desse tipo de fraude em tratamentos estéticos, que não são cobertos pelo plano de saúde. O profissional faz uma aplicação de botox ou implante capilar, por exemplo, mas falsifica o estado clínico do paciente no recibo para forçar o plano a reembolsar seu serviço ao paciente

Possíveis consequências para o beneficiário

• Rescisão do contrato de plano de saúde
• Perda do emprego nos casos em que o plano é fornecido pela empresa
• Ações indenizatórias Instauração de inquéritos

Fonte: Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) e FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar)