A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou nesta quinta-feira (28), no Diário Oficial da União, novas regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde.
Na coparticipação, o paciente paga uma parte de consultas e exames. Segundo a Resolução Normativa nº 433, os pacientes poderão ter de pagar até 40% do valor dos atendimentos. As novas regras entrarão em vigor em 180 dias e valerão somente para novos contratos.
A ANS também estabeleceu limites (mensal e anual) para o pagamento de coparticipação e franquia: o valor máximo a ser pago não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual). Por exemplo, se o consumidor paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação não pode ultrapassar R$ 100. Com isso, no mês em que tiver coparticipação, ele irá pagar, no máximo, R$ 200.
Atendimentos isentos
Segundo a resolução, haverá isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos. Atualmente, a cobrança pode incidir em qualquer procedimento, de acordo com a ANS.
A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. O pagamento de franquia funciona de forma semelhante a um seguro de carro. Para usar o plano, o cliente teria que pagar um valor adicional, além das mensalidades.
Pronto socorro
No caso de atendimentos em pronto-socorro, as novas regras estabelecem que somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. "O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador", informou a ANS em comunicado.
Como funcionam os planos de saúde com contrapartida
- O que são: Gastos com atendimentos são divididos com o usuário; objetivo é diminuir custos e evitar o uso sem necessidade
Modelos
- Coparticipação: Além da mensalidade, o usuário paga à operadora uma parte do custo de cada consulta, exame ou procedimento realizado. A cobrança pode ser por valor fixado ou por percentual
- Franquia: Em adição à mensalidade, o usuário paga por atendimentos e serviços até atingir determinado valor; a partir daí, outras despesas são custeadas pela operadora. É pouco comum no Brasil
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