Determinar se alguém tem a doença de Alzheimer geralmente requer um processo de diagnóstico prolongado. Um médico analisa o histórico médico do paciente, discute sintomas, administra testes cognitivos verbais e visuais.
O paciente pode passar por uma tomografia por emissão de pósitrons (PET scan), uma ressonância magnética (MRI) ou uma punção lombar —testes que detectam a presença de duas proteínas no cérebro, placas de amiloide e emaranhados de tau, ambos associados ao Alzheimer.
Mas tudo isso poderia mudar se novos critérios propostos por um grupo de trabalho da Associação de Alzheimer forem amplamente adotados.
Suas recomendações finais, esperadas para ainda este ano, acelerarão uma mudança que já está em andamento: de definir a doença por sintomas e comportamento para defini-la puramente biologicamente —com biomarcadores, substâncias no corpo que indicam a doença.
As diretrizes preliminares, Critérios Revisados para o Diagnóstico e Estadiamento da Doença de Alzheimer, pedem uma abordagem mais simples. Isso poderia significar um teste de sangue para indicar a presença de amiloide [a proteína beta-amilóide, que forma placas no cérebro na doença de Alzheimer]. Tais testes já estão disponíveis em algumas clínicas e consultórios médicos.
"Alguém que tem evidência de biomarcadores de amiloide no cérebro tem a doença, estejam ou não sintomáticos", afirma Clifford R. Jack Jr., presidente do grupo de trabalho e pesquisador de Alzheimer na Clínica Mayo.
"A patologia existe anos antes do início dos sintomas", acrescentou. "Essa é a ciência. É irrefutável."
Ele e seus colegas no painel não recomendam testar pessoas que não têm sintomas de declínio cognitivo. Mas os céticos preveem que isso provavelmente acontecerá mesmo assim. Se isso ocorrer, uma proporção considerável testaria positivo para amiloide e, portanto, seria diagnosticada com Alzheimer.
Um estudo holandês de 2015 estimou que mais de 10% dos indivíduos cognitivamente normais de 50 anos testariam positivo, assim como quase 16% dos de 60 anos e 23% dos de 70 anos. A maioria desses indivíduos nunca desenvolveria demência.
Vários especialistas e partes interessadas permanecem não convencidos pelo argumento de recorrer apenas a biomarcadores, no entanto. A Sociedade Americana de Geriatria chamou os critérios propostos de "prematuros" —e observou a alta proporção de membros do painel com vínculos com as indústrias farmacêutica e de biotecnologia, criando potenciais conflitos de interesse.
"Isso está sendo precipitado por pelo menos cinco a 10 anos", diz Eric Widera, geriatra da Universidade da Califórnia, São Francisco, e autor de um editorial fortemente crítico no Journal of the American Geriatrics Society.
Alguns antecedentes: o painel empreendeu o esforço apenas cinco anos após emitir as últimas diretrizes para o diagnóstico, porque "dois grandes eventos realmente exigiram uma revisão", disse Jack.
Primeiro, o melhor dos testes de sangue para amiloide provou ser altamente preciso, menos invasivo do que punções lombares e muito menos caro do que exames cerebrais. Além disso, aducanumabe (nome comercial: Aduhelm) e lecanemabe (Leqembi), dois medicamentos que removem amiloide do cérebro, receberam aprovação regulatória, embora não sem intensa controvérsia.
Estudos mostraram que os medicamentos tinham uma capacidade modesta, mas estatisticamente significativa, de retardar a progressão dos sintomas ao longo de 18 meses em pessoas com comprometimento cognitivo leve ou doença de Alzheimer leve. (A fabricante do medicamento Biogen está retirando o aducanumabe, mas outros medicamentos redutores de amiloide estão em desenvolvimento.)
Esses desenvolvimentos são suficientes para justificar a possibilidade de diagnosticar pessoas saudáveis com uma doença irreversível, com base em um teste de sangue que detecta amiloide? Alguns médicos já estão recebendo tais pedidos.
Diagnosticar o Alzheimer antes que os sintomas apareçam poderia permitir que tratamentos ainda não desenvolvidos previnam a perda de memória, o julgamento diminuído e a dependência eventual que a doença causa. Os médicos diagnosticam muitas doenças, incluindo diabetes e câncer, com testes em pessoas assintomáticas.
Mas quantos daqueles com amiloide no cérebro (a maioria dos quais também terá depósitos de tau) eventualmente desenvolverão demência? "A resposta, infelizmente, é que depende", disse Jack.
O Estudo do Envelhecimento da Clínica Mayo acompanhou quase 5.000 adultos mais velhos cognitivamente normais em um condado de Minnesota por uma média de 9,4 anos. Ele encontrou altas taxas de demência entre aqueles que carregavam o gene APOE4, que está associado a um risco aumentado de Alzheimer.
Para aqueles que tinham 65 anos e altos níveis de amiloide, o risco vitalício estimado de demência atingiu 74% para mulheres e 62% para homens.
Mas apenas 15% a 25% das pessoas carregam esse gene, de acordo com o Instituto Nacional sobre o Envelhecimento. Entre os participantes que não o tinham, tanto homens quanto mulheres aos 65 anos tinham um risco vitalício estimado de demência de cerca de 55% com altos níveis de amiloide e 36% com níveis moderados.
"Porque as taxas de mortalidade são altas em pessoas mais velhas, muitas morrerão antes de desenvolver demência", diz
Jason Karlawish, geriatra e co-diretor do Penn Memory Center na Filadélfia, disse que considera o amiloide "um fator de risco, da mesma forma que o tabagismo é um fator de risco para o câncer", acrescentando: "mas acho que a evidência ainda não está clara e convincente de que o amiloide sozinho define a doença de Alzheimer."
Dois estudos importantes sobre medicamentos redutores de amiloide em pessoas cognitivamente normais, com previsão de conclusão em 2027 e 2029, podem fornecer essa evidência se conseguirem demonstrar que a remoção do amiloide previne, interrompe ou reverte o declínio cognitivo nesse grupo etário.
Por enquanto, as diretrizes propostas "simplesmente não estão prontas para a prática clínica", disse Karlawish.
Quanto ao grupo de trabalho, cerca de um terço dos 22 membros são empregados por empresas que desenvolvem medicamentos e diagnósticos, conforme suas divulgações. Aproximadamente outro terço divulga bolsas de pesquisa ou contratos, taxas de consultoria, honorários ou outros pagamentos de fontes da indústria.
"Eles se beneficiarão diretamente com essa mudança", disse Widera. Ele apontou estimativas de que 40 milhões de americanos cognitivamente normais poderiam testar positivo para amiloide, ser diagnosticados com doença de Alzheimer e possivelmente começar regimes de medicamentos off-label, apesar de não haver evidências até o momento de que os medicamentos sejam eficazes em pessoas assintomáticas.
"Esses não são medicamentos inofensivos", acrescentou Widera. "Você tomará esses medicamentos pelo resto da vida —como uma estatina, mas muito mais caros e muito mais perigosos."
Aducanumabe e lecanemabe podem causar sangramentos cerebrais e redução do volume cerebral, efeitos colaterais que não são incomuns.
Widera criticou ainda mais a proposta do grupo de trabalho por não discutir os danos dos novos critérios —incluindo aterrorizar desnecessariamente pessoas improváveis de desenvolver demência e potencialmente causar discriminação no emprego e no seguro.
Jack, que não tem conflitos de interesse relatados, defendeu seu grupo de trabalho. "Os membros estão comprometidos em refletir com precisão o que a ciência atual diz", disse ele. "Não houve consideração de ganho comercial. Todos estavam focados no que é melhor para os pacientes."
No entanto, inúmeros estudos descobriram que pagamentos e patrocínios da indústria, mesmo para refeições baratas, têm influência mensurável. Eles estão associados a médicos com maior probabilidade de prescrever medicamentos promovidos e a resultados de pesquisa mais favoráveis quando os fabricantes patrocinam estudos de medicamentos e dispositivos médicos.
Muitos grupos de defesa dos pacientes, incluindo a Associação de Alzheimer, também têm laços com a indústria.
Frequentemente, redefinir doenças ou revisar diretrizes significa reduzir os limiares e ampliar as classificações, às vezes chamado de "creep de diagnóstico". Os limiares para pressão alta e colesterol alto são mais baixos agora do que em anos anteriores, por exemplo. Novas condições precursoras, como pré-diabetes, também ampliam o número de pessoas definidas como tendo uma doença.
Com o teste de amiloide como critério, "haverá uma nova pandemia de doença de Alzheimer", previu Widera. "Haverá um grande impulso para a detecção precoce."
Parte desse impulso pode vir dos próprios pacientes. "Estamos em uma era da informação em que as pessoas estão interessadas em saber mais sobre sua saúde atual e futura", diz Gil Rabinovici, um neurologista que dirige o Centro de Pesquisa da Doença de Alzheimer na Universidade da Califórnia, São Francisco.
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