A FDA, a agência americana que regulamenta remédios e alimentos, aprovou nesta sexta-feira (8) a primeira terapia de edição genética a ser utilizada em seres humanos para a anemia falciforme, uma doença debilitante do sangue causada por um único gene mutado.
A agência também aprovou um segundo tratamento utilizando terapia genética convencional para a anemia falciforme, que não utiliza edição genética.
Para os 100 mil americanos com a doença, a maioria deles negros, as aprovações oferecem esperança de finalmente viver sem uma aflição que causa dor excruciante, danos aos órgãos e derrames.
Embora os pacientes, suas famílias e seus médicos recebam as aprovações da FDA com satisfação, obter qualquer um dos tratamentos será difícil e caro.
"É praticamente um milagre que isso seja possível", diz Stephan Grupp, chefe da seção de terapia celular e transplante do Hospital Infantil da Filadélfia. Grupp, que consulta para a Vertex Pharmaceuticals de Boston, disse que seu centro médico espera começar a tratar pacientes com anemia falciforme no próximo ano. Mas, acrescentou, "sou muito realista sobre o quão difícil isso é".
Os obstáculos ao tratamento são numerosos: um número extremamente limitado de centros médicos autorizados a fornecê-lo, a exigência de que as células de cada paciente sejam editadas ou tenham um gene adicionado individualmente, procedimentos tão onerosos que nem todos podem tolerá-los, e um custo de vários milhões de dólares e obstáculos potenciais de seguro.
Como resultado, especialistas em anemia falciforme disseram que apenas uma pequena fração dos pacientes nos Estados Unidos deve receber o novo tratamento (sem falar nos milhões de pacientes com anemia falciforme no exterior, especialmente na África, para os quais pode estar completamente fora de alcance por enquanto).
A FDA estima que cerca de 20 mil pacientes, com idade a partir de 12 anos e que tiveram episódios de dor debilitante, serão elegíveis para as terapias.
O tratamento de edição genética, chamado Exa-cel e utilizando a marca Casgevy, foi desenvolvido em conjunto pela Vertex e pela Crispr Therapeutics da Suíça.
Ele utiliza o Crispr, ferramenta de edição genética vencedora do Prêmio Nobel, para cortar o DNA dos pacientes. Para um pequeno número de pessoas em ensaios clínicos, ele corrigiu os efeitos da mutação, que resulta em glóbulos vermelhos em forma de foice ou crescente que ficam presos nos vasos sanguíneos, bloqueando-os. Casgevy é o primeiro tratamento aprovado que utiliza Crispr.
Os pacientes também precisarão de cuidados médicos caros e intensivos e de uma longa hospitalização.
O outro tratamento, chamado Lyfgenia e fabricado pela Bluebird Bio de Somerville, Massachusetts, utiliza um método comum de terapia genética para adicionar um bom gene da hemoglobina ao DNA dos pacientes.
A Vertex afirma que seu preço para editar os genes de um paciente será de US$ 2,2 milhões; para a Bluebird Bio, será de US$ 3,1 milhões. Mas viver com a doença também é extremamente custoso —em média, US$ 1,7 milhão para aqueles com seguro comercial ao longo da vida do paciente.
Os próprios pacientes podem pagar cerca de US$ 44.000 do próprio bolso, em média, ao longo de suas vidas.
Para os pacientes e os médicos que os tratam, é tentador pensar em ficar livres das complicações da anemia falciforme. Portanto, apesar das muitas incertezas, os centros médicos dizem que estão compilando listas de pacientes interessados que estão prontos para buscar tratamento quando estiver disponível.
"Estamos falando pela primeira vez sobre sobrevivência", afirma Sharl Azar, diretora médica do centro de tratamento abrangente de anemia falciforme do Massachusetts General Hospital. Os pacientes, diz Azar, que anteriormente consultou para a Vertex, estão começando a ter esperança de que possam viver até os 70 ou 80 anos em vez de morrerem jovens.
Oportunidades e Obstáculos
O tratamento começará com visitas hospitalares para coletar as células-tronco da medula óssea dos pacientes —os precursores dos glóbulos vermelhos que são tratados para permitir a produção de células sanguíneas saudáveis.
As células-tronco devem ser liberadas da medula óssea para o sangue para que possam ser coletadas. Para liberá-las, os médicos injetam nos pacientes um medicamento chamado plerixafor.
Pode levar meses para obter células-tronco suficientes para enviar para uma instalação central para tratamento. E a Vertex tem apenas uma instalação de edição genética nos Estados Unidos, no Tennessee; e uma na Europa, na Escócia. A instalação da Bluebird Bio fica em Nova Jersey.
Após editar as células de um paciente com Crispr, os técnicos fazem uma sequência de verificações de qualidade. Cerca de 16 semanas após o início do processo, as células serão enviadas de volta ao centro médico para serem infundidas no paciente, diz Julie Kanter, diretora do centro de anemia falciforme em adultos da Universidade do Alabama em Birmingham.
Nesse ponto, os médicos devem limpar a medula óssea do paciente com quimioterapia intensiva para abrir caminho para as novas células. Os pacientes permanecem no hospital por um mês ou mais enquanto suas células-tronco editadas repovoam suas medulas, durante esse tempo, eles não têm um sistema imunológico funcional. Isso é se eles conseguirem encontrar um centro médico que ofereça a nova terapia. A maioria dos hospitais não será capaz de oferecer o Casgevy, mesmo que queiram. Até agora, a Vertex autorizou apenas nove centros a fornecer seu tratamento. A empresa diz que eventualmente autorizará cerca de 50.
A Bluebird Bio possui 27 centros autorizados e também planeja adicionar mais.
O tratamento de edição de genes é tão desafiador e requer tantos recursos que os principais centros médicos dizem que, mesmo que sejam autorizados a fornecê-lo, provavelmente só conseguiriam tratar um pequeno número de pacientes por ano. "Não podemos fazer mais do que 10 por ano", disse Kanter, que no passado consultou para a Vertex e a Bluebird Bio.
A Vertex não revelou quantas células de pacientes poderá editar a cada ano, dizendo apenas que está confiante em poder atender à demanda no momento em que o tratamento for introduzido. A Bluebird Bio também não revelou.
Mas, segundo Grupp, a terapia genética da Bluebird para talassemia, um distúrbio genético no qual o corpo não produz hemoglobina suficiente, dá uma pista.
A Bluebird, segundo ele, só conseguiu tratar as células de 50 pacientes por ano desde que o medicamento foi aprovado em agosto de 2022. E isso é "para o país inteiro", disse Grupp.
Os pagamentos do seguro representam outro obstáculo. Antes de iniciar o tratamento, o seguro do paciente precisa concordar em pagar. Isso pode levar meses, diz David Jacobsohn, chefe da divisão de transplante de sangue e medula óssea do Children's National Hospital em Washington. Seu centro médico está entre os autorizados a fornecer os tratamentos da Vertex e da Bluebird Bio.
A maioria dos pacientes com anemia falciforme tem seguro pelo Medicaid, observa John DiPersio, diretor do Centro de Terapia Imunológica de Gene e Células da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis. DiPersio consulta para a Vertex e a Bluebird.
"Se todos os pacientes com anemia falciforme em Missouri forem tratados, o estado não poderia pagar", disse ele.
Outra preocupação envolve as incógnitas sobre a nova terapia. Embora um painel de especialistas da FDA tenha concluído que os benefícios superam os riscos, os médicos continuam atentos a resultados inesperados.
"Ainda não sabemos quais serão os efeitos a longo prazo", afirma DiPersio. "Não acompanhamos os pacientes por tempo suficiente, apenas alguns anos."
E as células-tronco, acrescentou ele, "viverão para sempre", então, se o Crispr ou a terapia genética da Bluebird causarem danos genéticos, eles permanecerão.
Este artigo foi originalmente publicado no The New York Times.
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