Clientes de planos de saúde ganham 6 a cada 10 ações que movem contra as operadoras na Justiça paulista. Quanto consideradas decisões parcialmente favoráveis aos clientes, a taxa aumenta de 60% para quase 70%, segundo estudo da Escola de Direito da FGV São Paulo, que contou com apoio financeiro da própria FGV e da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar).

Os números resultam da análise de uma amostra de 3.593 decisões no âmbito do TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) que representam 130.980 decisões de primeira instância e 74.724 decisões de segunda instância proferidas entre 2018 e 2021.

A negativa de cobertura assistencial está relacionada a pouco mais da metade do total de decisões nas duas instâncias, segundo o relatório da FGV Direito.

Nesse tipo de disputa, juízes tendem a condenar as empresas em 80% dos casos. Se incluída a condenação parcial —quando apenas parte do pedido do usuário é atendida—, a taxa de sucesso nas ações movidas por usuários sobe para 86%.

"Isso está muito ligado à forma como as decisões são fundamentadas. Em matéria de negativa de cobertura, os termos do contrato e as normas da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] têm pouco peso na decisão", diz Daniel Wang, professor de direito da FGV e um dos autores do estudo.

"As decisões são quase sempre fundamentadas exclusivamente na prescrição médica e na leitura de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, que não há limites para a cobertura assistencial das operadoras", completa Wang.

O rol mencionado pelo autor do estudo é a lista de cerca de 3.000 procedimentos que constituem a cobertura obrigatória dos planos de saúde contratados após 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9.656/98.

Recusas a pedidos de medicamentos, que ao lado das negativas de cirurgia estão entre as principais causas de litígio, resultam em 90% das decisões favoráveis aos pacientes.

Tratamentos de tumores malignos requisitados judicialmente são concedidos em mais de 90% dos casos pelo Judiciário paulista. Esse tipo de paciente também está entre aqueles que mais requerem o direito à cobertura pela via judicial.

Pacientes com transtornos mentais e comportamentais, com destaque para aqueles dentro do espectro autista, têm uma probabilidade de 67% de decisão favorável.

Situação menos favorável ao usuário ocorre nas disputas provocadas por reajustes de mensalidades, que representam perto de 15% dos litígios. Nesses casos, 41% dos beneficiários conseguem decisões favoráveis na primeira instância. As condenações contra operadoras sobem para 53% em segunda instância.

Tendência um pouco mais vantajosa para empresas ocorre quanto a ação requer a manutenção de condições contratuais consideradas benéficas aos clientes. A taxas de sucesso na primeira na primeira instância é de 59%. Quando o caso avança para a segunda instância, porém, as empresas são derrotadas em 48% dos casos. São taxas significativamente inferiores às vitórias de clientes que pedem cobertura.

"Quando a questão é exclusivamente financeira, como a discussão sobre o tamanho do reajuste, parece que o Judiciário tende a observar mais os aspectos contratuais e regulatórios e demonstra maior preocupação com a garantia do equilíbrio no contrato e a sustentabilidade da relação", diz Wang.

"Por outro lado, em matéria de negativa de cobertura, o fator humano deve pesar muito na decisão e a preocupação quanto aos possíveis desequilíbrios que a judiciarização pode gerar acabam ficando em segundo plano", afirma.

Para Wang, falta compreensão do Judiciário quanto aos riscos de desequilíbrio financeiro das operadoras. Ele também diz que a ANS precisa fortalecer a sua legitimidade perante à sociedade por meio da "transparência e do rigor técnico-científico na fundamentação de suas decisões".

Sobre as operadoras, o professor da FGV avalia que existem questões em que elas poderiam melhorar para reduzir a litigiosidade.

O TJ-SP informou, em nota, que não pode comentar questões relacionadas ao julgamento de mérito dos processos.

Quanto à ANS, a agência reguladora diz que ela própria é "o principal canal de recebimento de demandas de usuários de planos de saúde no país" e que "atua fortemente na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras, através da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), ferramenta criada para agilizar a solução de problemas relatados pelos consumidores, que conta com mais de 90% de resolutividade".

Procurada, a FenaSaúde, que representa as operadoras de saúde, não comentou até a publicação deste texto.