Após conduzir uma investigação, a SulAmérica processou uma rede de clínicas e laboratórios de São Paulo, que montou um esquema fraudulento envolvendo um banco de fachada para receber reembolsos com exames desnecessários e sem pedido médico.
Na petição ao Tribunal de Justiça de São Paulo, a operadora explicou que os funcionários das clínicas induziram os beneficiários dos planos a assinarem um contrato e a informar login e senha de acesso ao plano de saúde.
O objetivo era fazer o chamado reembolso assistido, em que a clínica realiza todo o pedido em nome do cliente.
Com os dados em mãos e sem o conhecimento dos beneficiários, os laboratórios solicitaram reembolso com o valor máximo de cobertura na tabela do plano, inclusive de exames que sequer tinham sido realizados.
Também obtiveram a assinatura dos clientes em um termo de cessão de direitos para que pudessem receber o pagamento por eles.
O suposto reembolso ao cliente seria feito por meio de um banco. Segundo a SulAmérica, a instituição não tinha autorização do Banco Central. Na verdade, tratava-se de uma consultoria de tecnologia registrada na Junta Comercial de São Paulo.
Apesar de possuírem endereços próprios, as duas clínicas e o banco de fachada operam no mesmo escritório, em São Paulo. O telefone de contato informado no site também são os mesmos.
Em caso de recusa do reembolso pela SulAmérica, as clínicas utilizavam os nomes dos segurados para protocolar reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde) como forma de pressionar a companhia a cobrir o valor do exame.
Durante a investigação, a SulAmérica também descobriu que os clientes sequer sabiam que estavam registrados como correntistas no sistema do suposto banco.
Um dos beneficiários relatou à operadora que chegou a ser proibido de trocar o login e senha de acesso aos serviços do plano de saúde e que recebia ameaças, afirmando que ele teria o nome negativado se realizasse qualquer alteração em seu acesso pessoal.
A iniciativa da SulAmérica ocorre em um momento em que os planos de saúde fazem investidas contra fraudes e abusos envolvendo beneficiários.
Essa é uma tentativa de reverter a alta sinistralidade e diminuir parte dos prejuízos operacionais, que, no ano passado, superou R$ 11,5 bilhões, o maior em 20 anos.
Em sua decisão, o juiz Regis de Castilho Barbosa Filho, responsável pelo caso, determinou que a rede de laboratórios pare de solicitar login e senha dos beneficiários e cesse os pedidos de reembolso.
Ele também autorizou a SulAmérica a seguir recusando reembolsos duvidosos e barrou novas reclamações na ANS que sejam feitas pelas clínicas e suas filiais.
Caso a ordem seja descumprida, será aplicada multa de R$ 2 mil por ato, limitada a R$ 200 mil. O processo segue em tramitação na Justiça.
Com Diego Felix
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