Muito se tem falado atualmente sobre as operadoras de saúde estarem passando por um período de crise financeira sistêmica. São diversos fatores que fizeram o setor acumular um prejuízo operacional de mais de R$ 11 bilhões. E essa crise afeta toda a cadeia produtiva, como dominós que caem um sobre o outro, podendo atingir também os 50 milhões de beneficiários em todo o país.
Não bastasse esse cenário deficitário, as fraudes que acometem o setor aumentam ainda mais os problemas financeiros já alarmantes. O setor menos observado nas discussões quando o assunto é quem perde com a crise das operadoras é o de medicina diagnóstica. Se nada for concretizado, também entrará no sinal vermelho, como hospitais e demais serviços de saúde.
Os convênios correspondem a 90% da receita da medicina diagnóstica e o que se notou, já no início deste ano, foi a acentuação das negociações de descontos sobre preços já contratados. Não é demais lembrar que a justa remuneração por serviços prestados influencia diretamente a qualidade dos serviços oferecidos aos beneficiários do sistema de saúde suplementar.
Fraudes geram crises no nosso setor e em setores correlatos. O prazo médio para pagamento de um exame pela operadora, que era de 81 dias no ano passado, este ano está em 109. Enquanto isso, a medicina diagnóstica desempenha um papel fundamental na cadeia de cuidado e não pode ser entendida apenas como despesa adicional. Uma das razões é que 70% das decisões médicas são baseadas em resultados de exames laboratoriais e de imagem.
Há relatos de pedidos de exames de clínicas e médicos que chegam a uma lista de até 60 tipos, antes mesmo da primeira consulta do paciente. E não temos razão em ganhar com pedidos de exames em excesso, sem justificativas médicas. Temos, sim, em oferecer qualidade para evitar desperdícios, pois também perdemos com essa situação. Qual seria o interesse?
Outra modalidade de fraude que vem gerando uma despesa galopante para as operadoras de saúde, ano após ano, é o famigerado reembolso sem desembolso. Isso inclui a cadeia de exames. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendeu, por unanimidade, que "o direito ao reembolso depende por pressuposto lógico que o beneficiário tenha efetivamente desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde". A referência é a lei 9.656/98. Mas quem foi responsabilizado?
Os casos não parecem ser coibidos pela decisão. Resultado: queda na qualidade e submissão a operadoras de menor qualidade. A sociedade brasileira pode detectar o que é fraude e o que é oportunismo. É preciso mobilização de toda a cadeia e de empresas contratantes de planos de saúde em prol do sistema privado, ator importante do sistema de saúde brasileiro.
A Abramed (Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica) não coaduna, não concorda e não incentiva nenhuma oferta de benefícios financeiros, diretos e indiretos, por quaisquer instituições, aos profissionais de saúde que estejam atrelados ao volume de solicitação de exames e que possam configurar situações de incentivo à solicitação desnecessária de exames e violações à ética médica. Essa afirmação está no nosso Código de Conduta, compromisso de todos os associados.
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