A gestão das filas para consultas e exames especializados e também para cirurgias eletivas será um dos principais desafios do novo mandato de Bruno Covas (PSDB), reeleito como prefeito da capital neste domingo (29).
O problema das longas filas é crônico e se arrasta por muitos mandatos, mas desta vez há um agravante: a pandemia da Covid-19 impactou os atendimentos.
Em março, a rede municipal de saúde suspendeu as consultas, os exames e as cirurgias eletivas. Os procedimentos foram retomados apenas em junho.
As últimas gestões chegaram a lançar projetos para ampliar os atendimentos —como Rede Hora Certa, lançada por Fernando Haddad (PT), e Corujão da Saúde, por João Doria (PSDB)—, mas a demanda segue alta.
Em agosto, quase 457 mil pessoas aguardavam em fila de espera por uma consulta de especialidade e mais de 204 mil, por exames.
Para especialistas, a rede municipal terá que se esforçar para atrair os pacientes de volta à atenção básica e garantir um atendimento de qualidade.
Eles também apontam a falta de transparência na gestão das filas e a ineficácia do modelo de gestão de serviços em parceria com as OSS ( Organizações Sociais de Saúde).
Também caberá a Covas a melhoria do Samu (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) —um programa federal, que segue normas e critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Em 2019, a sua gestão fechou 31 bases modulares e realocou as equipes em locais improvisados em postos de saúde, AMAs, hospitais e Caps (Centros de Atendimento Psicossocial), interferindo nos tempos de resposta das ocorrências.
A série da Folha "Os nós de São Paulo" apresenta uma radiografia de desafios em diversas áreas sob responsabilidade do prefeito eleito para comandar a capital paulista a partir de janeiro de 2021. Com discussões que devem ser tratadas na campanha eleitoral, as reportagens poderão ser consultadas em folha.com/nosdesaopaulo.
Consultas, exames e cirurgias
Qual é a situação das consultas de saúde com especialistas na cidade de São Paulo?
Segundo dados fornecidos pela Prefeitura de São Paulo por meio da Lei de Acesso à Informação, entre janeiro e agosto de 2020 foram realizadas quase 591 mil consultas especializadas de pacientes da rede municipal de saúde, 53% menos do que no mesmo intervalo de 2019.
Entre abril e agosto, período diretamente afetado pela pandemia da Covid-19, a queda entre 2019 e 2020 foi ainda maior, de 75% —quase 819 mil consultas em 2019 e pouco mais de 204 mil em 2020.
A redução também ocorreu em anos anteriores, porém em menor escala. De janeiro a agosto de 2016, foram contabilizadas quase 1,9 milhão de consultas de especialidade; em 2017, pouco mais de 1,4 milhão; em 2018, 1,2 milhão.
Em relação aos exames, a queda superou 56% em 2020 —aproximadamente 560 mil, contra quase 1,3 milhão em 2019.
Segundo Domingos Costa Hernandez Júnior, médico especialista em gestão de serviços públicos de saúde pela FGV (Fundação Getúlio Vargas), não há motivo epidemiológico para que a necessidade de especialistas em São Paulo esteja caindo. A medicina se especializa cada vez mais e a procura é maior.
“Em geral, o paciente não busca a especialidade porque sabe que será difícil conseguir e o médico especialista não resolverá o seu problema. Assim, ele se dirige a um pronto-atendimento e fica com a sensação de que será atendido na necessidade real. A capacidade de resolução da rede é muito pequena”, afirma.
Quantas cirurgias eletivas (sem caráter de emergência) foram realizadas por meio da rede municipal de saúde?
A Secretaria Municipal da Saúde afirmou que, de janeiro a julho de 2020, a cidade realizou 12.588 cirurgias eletivas. A gestão Bruno Covas (PSDB) não informou à Folha a quantidade de cirurgias eletivas realizadas de janeiro e agosto entre os anos de 2016 e 2019.
Até 28 de agosto, de acordo com a pasta, 2.238 pacientes tiveram as consultas reagendadas para avaliações cirúrgicas. É importante explicar que este tipo de consulta não é garantia de realização do procedimento.
Qual o retrato da fila de espera para consultas e exames de especialidade na cidade de São Paulo?
Em agosto de 2019, os munícipes aguardavam 122 dias para passar por uma consulta de especialidade. Neste ano, caiu para 42 dias. Em relação aos exames, reduziu de 34 para 22 dias no mesmo período.
A diminuição pode ser explicada pelo fato de o paciente ainda ter medo de retomar o tratamento por medo da Covid-19. Para especialistas, ele precisa ser atraído a voltar para a rede de atendimento por meio da atenção básica.
Em 10 de agosto de 2020, quase 457 mil pessoas aguardavam em fila de espera por uma consulta de especialidade e mais de 204 mil, por exames. Não foi possível a comparação das filas com anos anteriores. A gestão Bruno Covas (PSDB) alegou que não possui estes retratos.
Qual o maior desafio que a próxima gestão enfrentará para gerir e acabar com as longas filas de espera?
A fila para consultas e exames especializados e também para cirurgias eletivas não diminuiu. Com a pandemia, os serviços tiveram que se adaptar à nova realidade para atender os doentes de Covid-19, causando desassistência em outras patologias e atraso nos tratamentos de saúde.
Especialistas afirmam ser necessário melhorar a gestão, criando mecanismos mais rígidos para controle e níveis maiores de exigência para a prestação de contas.
“Na cidade de São Paulo, não há outra explicação a não ser má gestão da fila que se repete. Além do grande orçamento da Saúde, não faltam recursos humanos para executar esses procedimentos", diz Mário Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da USP..
Na opinião de Scheffer, uma alternativa seria estipular e regulamentar prazos máximos de espera. “A sociedade, o Ministério Público, Tribunal de Contas do Município, Conselho Municipal de Saúde devem fiscalizar. Outro fator importante é transparência. O cidadão precisa ter a noção do lugar que ocupa na fila, quando e onde será atendido.”
Atenção básica
Como trazer de volta os pacientes para a atenção primária da rede de saúde? Que papel pode ter as equipes de saúde da família?
A atenção primária é a principal porta de entrada do SUS, primeiro nível de atendimento, que inclui medidas de prevenção e diagnóstico para tratamento, que funciona como um filtro para organizar os fluxos dos serviços, dos mais simples aos mais complexos.
É a atenção primária que referencia os pacientes para os outros níveis de atenção, inclusive de especialidade, e permite acompanhar a continuidade do tratamento.
“Isso é muito mal resolvido na cidade de São Paulo. As pessoas continuam perdidas na rede. Como temos mais de dez organizações [Organizações Sociais de Saúde] que fazem gestão na cidade, cada uma com um mecanismo de gestão, com uma política de recursos humanos, com valor de remuneração de médicos diferentes, não há um padrão homogêneo possível de ser estabelecido para que a rede converse. Isso é o sistema que precisa fazer”, diz Mário Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da USP.
As equipes de ESF (Estratégia de Saúde da Família) podem ser uma alternativa para atrair os pacientes de volta à atenção básica, mas desde que estejam completas, inclusive com médicos. Segundo a Secretaria da Saúde, a cidade de São Paulo possui 1.586 equipes de ESF espalhadas em todas as regiões da cidade.
A pasta está contratando 133 médicos para compor as equipes incompletas. Cada equipe de ESF é composta por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem, de quatro a seis agentes comunitários de saúde.
“Também é preciso que a UBS dê suporte às reivindicações mais simples e atraia o munícipe. Como o paciente já sabe que a UBS não funciona, naturalmente procura o serviço de emergência. Com a pandemia de Covid-19, ele foi mais induzido a fazer isso. O que faz um hipertenso que procura um posto de saúde para um eletrocardiograma e precisa esperar um mês para fazer o exame? É preciso ter gente que olhe para a rede, estruture os serviços de fato e não tape buraco”, afirma Júnior.
Como se dá o fluxo de atendimento na rede municipal de saúde de São Paulo?
Para entrar na rede municipal de saúde é preciso obedecer a um fluxo para agendamento de consultas, exames e procedimentos. Primeiro, o paciente vai a uma UBS (Unidade Básica de Saúde) e marca consulta com clínico geral, pediatra ou ginecologista, dependendo do caso.
No total, na capital paulista são 468 unidades, segundo a secretaria. Destas, 82 são integradas com AMAs (Assistência Médica Ambulatorial). Se necessitar de um especialista ou exame, o paciente fará novo agendamento e será colocado mais uma vez em fila de espera.
A vaga é disponibilizada de acordo com a prioridade do caso e a oferta da especialidade, que poderá ocorrer em serviços municipais, prestadores conveniados/contratados ou estaduais. O mesmo vale para as cirurgias eletivas.
A atenção primária tem capacidade para resolver boa parte dos problemas de saúde da população e ajudar a diminuir as filas, se for resolutiva e estiver mais presente nos territórios e nas comunidades. “Muitas situações que se agravam a ponto de demandar procedimentos, exames e cirurgias, e ficar na fila, poderão ser identificadas precocemente e ter outro desfecho”, ressalta Scheffer.
OSS (Organizações Sociais de Saúde) e estratégias
O que são as OSS (Organizações Sociais de Saúde) e como a gestão desses serviços pode impactar nas filas?
Além de manter unidades e servidores próprios, a prefeitura mantém contratos com OSS (Organizações Sociais de Saúde), instituições filantrópicas que recebem recursos do município para atuarem como parceiras no gerenciamento de serviços de saúde.
A gestão dos serviços que realizam exames, procedimentos e cirurgias é feita pelas OSS. Cabe à Secretaria da Saúde, que assina esses convênios e contratos, estabelecer parâmetros e critérios mais rígidos de elaboração destes instrumentos, além de estipular prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias eletivas.
“A administração direta encolheu. Para se ter uma ideia, 65% dos recursos humanos da rede municipal é contratado por essas organizações. Virá mais uma eleição em que esse problema não será adequadamente apresentado nos programas e depois teremos propostas como o Corujão [da Saúde], totalmente midiático e descolado de qualquer compromisso com a continuidade. Não faltam recursos humanos, financeiros e rede de serviços”, afirma Scheffer.
Quais estratégias foram colocadas em prática em gestões anteriores para diminuir as filas e o tempo de espera?
A gestão de Fernando Haddad (2013-2016) implantou uma série de ações para melhorar a gestão das filas: um call center para confirmar data e horário do agendamento com 15 dias de antecedência, através de ligações e envio de mensagens. Segundo informação de dezembro de 2013, primeiro ano da gestão Haddad, com o serviço foi possível reduzir o absenteísmo em até 47% e aproveitar a agenda cancelada.
Outra ação foi a implantação da Rede Hora Certa, que atendeu a uma demanda reprimida de assistência de média complexidade, e as carretas do Hora Certa Móvel, para diminuir a fila de exames de apoio diagnóstico, como endoscopia, colonoscopia, ultrassonografia, eletroneuromiograma e outros.
Em 2017, a gestão de João Doria (PSDB) montou o programa Corujão da Saúde, que zerou nos três primeiros meses a fila de exames de imagem deixada pela gestão Haddad (PT) e foi vitrine do tucano, que renunciou ao cargo após 15 meses para disputar o governo paulista e deixou Bruno Covas (PSDB) em seu lugar.
O programa atingiu a marca de 1.014.525 exames realizados, alcançando o objetivo de zerar a fila de 485,3 mil exames que eram remanescentes de 2016.
Programas em formato de mutirão resolvem o problema pontualmente. Para Júnior, medidas como o Corujão da Saúde são paliativas.
“Não há qualificação de especialistas, os ambulatórios de especialidades e as UBS têm baixíssima resolutividade. O paciente é encaminhado a um especialista para fazer uma avaliação extremamente simples, porque na unidade básica não tem o aparelho de eletrocardiograma ou raio X."
"Nos ambulatórios de especialidade, quando o médico indica o tratamento não tem rede hospitalar para atender. A rede hospitalar é superlotada por causa de uma desorganização interna e isso não é um problema exclusivo da cidade de São Paulo. Existe uma desassociação entre o pronto-socorro e o hospital, ou seja, as unidades de atendimento emergencial não falam com as unidades de internação.”
Samu
Quais as principais deficiências do Samu?
O Samu é um serviço de atendimento pré-hospitalar de urgência e emergência, acionado pelo telefone 192. Algumas bases que permitiam atendimento das ocorrências dentro do tempo preconizado pelas entidades internacionais —até 12 minutos— foram desmontadas na gestão Covas.
Em São Paulo, esse serviço chegou a ter 122 ambulâncias em operação, sendo 15 SAVs (Suporte Avançado de Vida), com médico, enfermeiro e condutor. Servidores do Samu-SP disseram à reportagem que há plantões em que esse número não chega nem na metade. Em agosto, esse serviço possuía 78 bases. Em dezembro de 2019, eram 73.
O Samu também elaborava semestralmente um gráfico da mancha epidemiológica da cidade, que levava em conta os números de atendimento e tempo de deslocamento. O estudo orientava a necessidade de remanejamento das bases para que as ocorrências com risco imediato de morte fossem atendidas em até dez minutos.
O chamado tempo-resposta, somado à modernização da central 192, renderam ao Samu-SP, em 2012, um Certificado de Acreditação como Centro de Emergências Médicas de Excelência. Na época, apenas 159 cidades no mundo tinham esse título, e São Paulo era a única na América Latina.
A reportagem solicitou via Lei de Acesso à Informação os dados de atendimento do Samu-SP. Em dezembro de 2019, esse serviço abriu 1.012 ocorrências por dia. Destas, 489 foram atendidas. Em agosto deste ano, houve 847 abertas e em 626 a ambulância foi despachada para atendimento.
Questionado sobre os tempos de resposta médio para atendimento de ocorrências onde há risco imediato de morte, o Samu-SP disse que não trabalha com esta classificação. Funcionários dizem que esse tempo é de pelo menos o dobro do que as equipes alcançavam antes, entre 12 e 15 minutos. Sobre o número de ambulâncias por tipo de tripulação, o serviço enviou apenas a média diária.
Orçamento da Saúde
| Área da Saúde | Atualizado em R$ | Empenhado em R$ |
| Atenção Básica | 4.831.319.469,02 | 3.891.415.237,84 |
| Assistência Hospitalar | 5.154.484.130,17 | 4.354.518.367,93 |
| Suporte profilático e terapêutico* | 387.980.018,27 | 271.442.666,20 |
| Vigilância Sanitária | 158.902.555 | 91.992.229,74 |
| Tecnologia da Informação | 119.456.759,68 | 104.538.716,75 |
| Administração Geral | 2.619.367.508,64 | 1.941.280.486 |
| Outros | 9.698.460,56 | 767.527,55 |
| TOTAL | 13.281.208.901,34 | 10.655.955.232,01 |
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